【摘要】 目的 探讨用自体半腱肌、股薄肌重建膝关节前、后交叉韧带损伤手术方法和手术疗效。方法 对38例前、后交叉韧带损伤病人行镜视下自体肌腱重建前、后交叉韧带。结果 38例均获随访，随访时间5～24个月，根据lysholm膝关节评分法，平均积分由术前的（44.2±1.5）分提高到术后（85.5±2.3）分，二者间差异有显著性意义（t检验，p＜0.001），术后6～8个月基本恢复正常工作和生活，12个月可以剧烈运动。结论 关节镜下自体肌腱重建膝前、后交叉韧带能较好地恢复膝关节的稳定性和功能，具有损伤小，固定时间短等特点，效果良好。
【关键词】关节镜 自体半腱肌、股薄肌 韧带 重建 职称论文
膝关节韧带的损伤及断裂在临床上较多见，膝关节前交叉韧带 (anterior cruciate ligament，acl)、后交叉韧带 (posteriorcruciate ligament，pcl)其中一个或同时断裂，多由高能量损伤导致，常伴有膝关节其它结构损伤，导致膝关节严重不稳和功能障碍[1]，acl及pcl损伤后难以自愈，产生明显的膝关节不稳，继发关节软骨和半月板损伤，导致膝关节退行性骨关节炎，严重影响关节功能，必须及时修复，选择何种方法，对于纠正恢复改善由于前、后交叉韧带断裂所引起的前、后向不稳和前、后向旋转不稳非常重要[2]。我科自2009年3月～2012年4月对38例病人应用自体肌腱关节镜下重建acl、pcl，现将手术方法及效果报告如下。
1 临床资料与方法
1．1 一般资料
本组38例患者，男25例，女13例；年龄19～45岁，平均32岁；左膝20例，右膝15例。wWW.11665.coM其中交通事故伤伴有膝关节其它结构损伤，导致膝关节严重不稳15例，重物砸伤18例，运动损伤5例，前交叉韧带与后交叉韧带同时损伤10例，其中合并半月板损伤18例，伤后至手术时间为7天～1年。临床诊断根据外伤史、主诉症状、体征、mri确定。所有患者均有膝关节疼痛、肿胀、行走不稳、跛行，查体lachman试验均阳性，12例抽屉试验阳性，11例轴移试验阳性。
1．2 手术方法
患者取仰卧位，采用连续硬膜外麻醉或蛛网膜下腔阻滞麻醉，患肢及对侧下肢使用气囊止血带。常规应用关节镜，依次探查关节腔，本组中可见前或后交叉韧带全部断裂，清除前、后交叉韧带断端及周围纤维粘连组织，对于合并半月板损伤者，根据损伤程度行半月板修整或部分切除术。于胫骨结节内下lcm沿肌腱走行斜向内上方作切口长约3cm，找到半腱肌腱和股薄肌腱止点，用取腱器取下半腱肌腱、股薄肌腱，在肌腱操作台上修整肌腱，刮除腱表面附着肌肉，肌腱两端应用编织缝线编织缝合2～3cm，将其进行预张后，测量肌腱直径，备用。首先建立acl或pcl骨隧道，将胫骨止点定位器置于胫骨后窝，关节线平面下lcm处，自胫骨结节下缘平面前内侧呈55°角打入导针，沿导针钻直径与移植腱相同的胫骨隧道；置入股骨止点定位器于股骨髁间窝内侧壁。自股内侧髁打入导针，沿导针钻直径与移植腱相同的股骨隧道。再建立acl骨隧道，胫骨止点定位器定位于外侧半月板前角游离缘延长线与胫骨髁问内、外侧棘连线内中l／3 垂线的交点，自胫骨上端 pcl胫骨隧道的前外上方lcm钻直径与移植腱相同的胫骨隧道。自胫骨隧道插入股骨止点定位器，于屈膝90，定位于股骨外侧髁内侧面，钻股骨隧道。将肌腱穿入en— dobuton的尼龙袢，选用两根不同颜色的尼龙线分别传入 endobuton的2个孔内，经胫骨隧道牵入股骨隧道，穿出骨皮质后，调整endobuton位置，将肌腱向下拉紧，使endobuton贴近股骨皮质，胫骨侧采用界面螺钉固定。最后检查重建acl、pcl的位置、张力和固定稳定性。术后行内外侧应力试验膝关节稳定性可，较术前明显改善，关节内留置负压引流管，缝合伤口，无菌辅料适当加压包扎。
1.3 术后处理
术后常规给予预防感染、补液、消肿及对症等治疗。引流液量小于50ml后，拔除引流管。术后麻醉清醒后即进行股四头肌等长收缩、足背伸一跖屈等活动，进行直腿抬高及膝关节逐渐屈伸等活动，术后2周手术切口折线，继续股四头肌肌力、关节活动度锻炼，膝关节活动度达90°，4周后加强股四头肌肌力、关节活动度锻炼，术后 8个月内避免患膝剧烈剪切、旋转运动。术后定期随访，检查膝关节活动度、股四头肌力、前后向稳定性，术后3个月采用lysholm评分标准对膝关节功能进行评定。
1.4 检查项目 ①体征检查 (膝关节的肿胀程度、活动度及疼痛程度)；②依据 lysholm膝关节评分标准及能否进行体育运动(基本的跑步、打球、跳跃及单侧患肢蹲立)。
1.5 统计学分析数据 以x+s表示。用spss 13.0软件进行统计学处理。
2 结果
38例均获得随访，时间1～24个月，恢复良好，无伤口感染、移植物断裂、螺钉松动、神经血管损伤等并发症。2例出现轻度关节积液，对症处理后症状完全消失。38例患者术后，前后抽屉试验均为阴性，lachman试验阴性，无关节不稳的现象。3例患者出现髌前轻微疼痛，关节活动范围减少10-5°，但不影响日常活动。38例患者术前 lysholm评分为22.3+4.6分，术后随访评分为83.2±7.3，差异具有显著性(p<0.01)，多数患者自述满意。

3 讨论
前后交叉韧带损伤主要发生于交通事故等严重的外伤，且多伴有内外侧副韧带或半月板的损伤，会导致膝关节功能严重障碍，如果诊断及治疗不及时、合理，将会不可避免地产生膝关节的功能障碍甚至病残，应采取积极的手术治疗。而切开重建术创伤大 ，伸膝装置容易损伤，致术后关节僵硬、强直远期疗效差[5]。随着微创技术的发展，关节镜下同期重建前后交叉韧带陆续有许多成功的报道。有研究发现[6]，前、后交叉韧带断裂时，难以调节重建韧带的张力，也难以维持膝关节的稳定性。而膝关节韧带的重建，则不仅有利于维持膝关节的稳定性，也有利于正确调整和维持重建韧带的张力。前后叉韧带重建可以最大程度地缓解疼痛，加快膝关节的恢复。本组病例中采用半腱肌腱及股薄肌腱作为移植物重建后交叉韧带，界面挤压螺钉固定，术后随诊，未发现移植物断裂和松动，效果可靠。
移植物的选择是前、后又韧带重建的关键点之一 ，随着对膝关节生物力学的进一步认识及固定方法的改进，自体半腱肌腱和股薄肌腱具有良好的生物学性能、供区并发症少、关节镜下微创植入 、固定方法可靠和临床应用效果良好等优点被广泛认同[7]。研究显示[8]，两股半腱肌腱强度为acl的130％，四束股半腱肌腱能够提供正常前交义韧带强度的229％，因此四束股薄肌腱和四束半腱肌腱重建前后交叉韧带能够满足其生物力学要求 。大量实验及临床结果证实,任何移植物结构开始消弱的环节是移植物与骨的固定界面而不是移植物本身的强度。界面固定螺钉为梭状，固定力量成梯度增加，预留移植物有限蠕变范围，刚度更加接近生理。关节镜下重建膝关节前后交叉韧带，必须熟练掌握关节镜下重建交叉韧带的技术、正确选择交叉韧带移植物、准确定位前后交叉韧带两止点的位置。除此之外，保持移植物在膝关节屈伸活动中等长是重建交叉韧带的重要生物力学原则。术后功能锻炼对于恢复膝关节功能也相当重要。本组患者术后进行系统的康复训练，改善关节活动度，增强股四头肌肌力。在重建术后早期，移植物要经历一个初始强度及生物力学属性下降的过程，因此我们强调在重建术后12周内，患肢负重锻炼需在膝关节支具保护下进行。本组患者的膝关节活动度、稳定性和整体功能的恢复也证明了积极康复的有效性和安全性。
参考文献
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