【摘要】  目的 比较三种麻醉方法下子宫全切术后恶心、呕吐(ponv)的发生率。方法 选择子宫全切术的患者75例，随机均分为硬膜外麻醉组(a组)、静脉全麻组(b组)和吸入全麻组(c组)。a组术中硬膜外间断推注1.5%～2% 利多卡因+ 1/20万肾上腺素维持麻醉;b组术中静脉泵注丙泊酚，血浆浓度为3μg/ml维持麻醉;c组术中吸入1.5%～2%异氟醚维持麻醉。三组患者术后根据患者情况使用芬太尼镇痛和昂丹司琼止吐。观察记录术后24h内患者ponv的发生率。使用spss13.0统计软件进行对患者术后镇痛药、止吐药使用率以及ponv发生率比较采用χ2检验。结果 术后0～2h a组ponv发生率(4%)显著低于b组(28%)和c组(52%)，p<0.05;术后2～6h a组ponv发生率(8%)显著低于b组(32%)和c组(56%)，p<0.05;术后6～24h三组ponv发生率差异无显著性。结论 子宫全切术单纯硬膜外麻醉ponv发生率低于全身麻醉。

【关键词】  硬膜外麻醉;全身麻醉;子宫全切术;术后恶心、呕吐

　　术后ponv是手术后常见的麻醉并发症之一，其与患者状态、手术种类、麻醉方法及药物等多种因素有关。本文观察硬膜外麻醉、静脉全麻和吸入麻醉对子宫全切术后ponv的影响，为临床麻醉提供参考。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择行子宫全切术患者75例，年龄40～65岁，asaⅰ或ⅱ级，无心脑血管、肝、肾疾患，肺功能正常，均无晕动症病史。WWw.11665.Com随机分为单纯腰段硬膜外麻醉组(a组)、静脉全麻组(b组)和吸入全麻组(c组)。

　　1.2 麻醉方法

　　麻醉前30min肌注地西泮10mg，阿托品0.5mg。入室后检测 spo2、hr、ecg、bp，开放下肢静脉。a组采用脊柱后正中入路，穿刺间隙为腰2～3，穿刺成功后置管平卧，注入2% 利多卡因5ml，观察5min后无蛛网膜下腔阻滞征象，再注入1.5%～2%利多卡因+ 1/20万肾上腺素12ml，测试至平面稳定，术中每隔60～80min硬膜外推注1.5%～2%利多卡因+ 1/20万肾上腺素8ml。b组和c组均依次静注丙泊酚1.5～2.0mg/kg，芬太尼0.04μg/kg，氯化琥珀碱1.5～2.0mg/kg，快速诱导后气管插管。b组按血浆浓度3μg/ml，靶控静注丙泊酚维持麻醉。c组采用1.5%～2%异氟醚维持麻醉。三组患者切皮前均静注芬太尼0.05mg，手术时间超过2h的全麻患者，静脉追加芬太尼0.05mg。手术中给予维库溴铵1μg/(kg·min)泵注至手术结束前30min。术后b组和c组给予新斯的明2mg和阿托品1mg拮抗残留肌松。待自主呼吸完全恢复(呼吸>10次/min)，潮气量在260～500ml/次，清醒后拔管。术毕对要求镇痛的患者静注芬太尼0.05mg。

 

　　1.3 观察指标

　　分别在术后2、6、24h记录患者ponv的发生情况，以及止吐药和镇痛药的使用情况。

　　1.4 统计分析

　　用spss13.0统计软件进行分析，一般计量资料以均数±标准差(x±s)表示，其余指标采用组间比较采用单因素方差分析。术后镇痛药、止吐药使用率以及ponv发生率比较采用χ2检验。

        2 结果

       三组患者年龄、asa分级、麻醉时间、手术时间等差异无显著性。对三组患者术后镇痛药使用率比较(χ2=2.444，p=0.295)，差异无显著性。对三组患者术后止吐药使用率比较，a组止吐药使用率明显低于b组(χ2=7.018，p=0.008)和c组(χ2=13.235，p=0.000)，差异均有显著性;b组止吐药使用率低于c组(χ2=1.282，p=0.258)，差异无显著性，见表1。术后0～2h，a组ponv率显著低于b组(χ2=5.357，p=0.021)和c组(χ2=14.286，p=0.000)，差异均有显著性;2～6h a组ponv率显著低于b组(χ2=4.500，p=0.034)和c组(χ2=13.235， p=0.000)，差异均有显著性，术后6～24h三组ponv发生率差异无显著性(χ2=1.065，p=0.578)。见表2。表1 三组患者术后镇痛药、止吐药使用率比较表2 三组患者各时段ponv发生率比较

　　3 讨论

　　观察75例子宫全切术患者，显示单纯腰段硬膜外麻醉的ponv发生率远低于静脉全麻和吸入全麻。a组ponv发生率低可能与局麻药对患者血流动力学影响较小，患者的交感神经节未被阻滞有关。有研究表明在子宫全切术中利多卡因局部阻滞时，辅助低剂量芬太尼并未增加ponv的发生率，这就有助于在单纯硬膜外阻滞麻醉时静注芬太尼。还有研究表明[1]，术毕疼痛增加了ponv的发生率，而硬膜外麻醉对于术后2h内镇痛有很好的麻醉延迟作用，这可能也是a组术后6h内ponv发生率低的重要原因。丙泊酚具有镇吐作用，其镇吐作用并不依赖其镇静催眠作用。本观察吸入全麻组也采用了丙泊酚诱导，ponv发生率还是高于静脉全麻组，单纯诱导剂量的丙泊酚在手术结束时已经不能发挥其镇吐作用，但是持续维持的静脉全麻剂量的丙泊酚对于术后ponv的发生率的减少是有作用的。而异氟醚和其他挥发性麻醉药具有增加患者术后ponv发生率的机制至今未能阐明。本观察提示在子宫全切手术中应尽量避免全身麻醉，确需全麻的患者要首选静脉全麻有助于减少ponv。本观察中静脉和吸入全麻都使用芬太尼作为镇痛药物，芬太尼作为阿片类药物作用于阿片受体科诱发ponv的发生，这可能也是全麻ponv发生率较高的一个原因[2]。本观察显示手术6h后，患者ponv发生率三组差异无显著性，提示我们在子宫全切手术预防和治疗ponv应在6h内进行。另外有研究表明丙泊酚静脉全麻和异氟醚吸入全麻ponv发生率差别以2h内较为明显。综上所述，1.5%～2%利多卡因+ 1/20万肾上腺素进行硬膜外阻滞可以显著降低ponv的发生率，在临床麻醉中值得应用。

【参考文献】
  　　1 johansson a,kornfaltj,nordin l,et,al.wound infiltrion with ropivacaine and fentanyl:effects on postoperative pain and ponv after breast surgery.j clin anesth,2003,15(2):113-118.

　　2 张鸿，王东信.妇科腹腔镜手术后恶心呕吐的临床研究.临床麻醉学杂志，2009,25(11)：962-965.