作者：刘晓祥 杜忠胜 明大庆 宁新玲 孙洪玉
【摘要】 目的 探讨常规治疗和应用神经节苷脂（gm1）治疗重型颅脑损伤的临床效果。方法 88例重型颅脑损伤病例随机分为gm1治疗组(n=46)和对照组(n=42)，对照组进行常规治疗，gm1治疗组在常规治疗的基础上使用gm1，观察治疗时期两组病人的颅脑ct、生命体征的变化，并对两组患者进行gcs评分、nfd评分及2个月后gos评分，以此评定两组患者的预后。结果 gm1治疗组病人呼吸异常（19.57％）和心律异常（21.74％）均较对照组显著减少（p<0.01），重度脑水肿（21.74％）的发生也较对照组明显减少（p<0.05）；治疗10 d后治疗组gcs分值较对照组提高，神经功能缺失（nfd）评分较对照组降低，随访2个月gos评分ⅴ级者（69.57%），较对照组（47.62%）提高（p＜005）。结论 gm1可减轻脑水肿，降低颅内压，改善脑供血，促进患者神经功能恢复，改善预后。Www.11665.Com
【关键词】 神经节苷脂；颅脑损伤；治疗
【abstract】 objective to study the clinical effects of routine treatment and gm1 for acute severe traumatic brain injuries.methods 88 patients with acute severe traumatic brain injury were randomly divided into gm1 treatment group (n=46) and control group (n=42). the two groups both received routine treatment, but the treatment group was also treated with gm1. the clinical data, including vital signs, cerebral edema, gcs score, nfd score and gos score, were observed after treatment. results the fluctuation of vital signs was smoother in gm1 treatment group than control group, including arrhythmia (p<0.01) and abnormal respiration (p<0.01). ct scanning showed that the severity of brain edema was less remarkable (p<0.05). more patients revived in gm1 treatment group than control group (p<0.01) in 10 days accompanied by higher recovery rate of neurologic impairment (p<0.01) and lower disability (p<0.05) after two months. conclusion the use of gm1 can effectively relieve traumatic brain edema, improve recovery of coma and neurologic impairment, and reduce disability in acute severe traumatic brain injuries.
【key words】 gangliosides，traumatic brain injury，treatment
重型颅脑损伤(severe traumatic brain injury)是严重危及人类生命的疾病之一，病死率高达30%~58%［1］。本文总结我院自2002年3月—2006年3月88例重型颅脑损伤病例的救治情况，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 88例患者中，男56例，女32例，年龄15～81岁，平均年龄468岁。将入选病例随机分为gm1治疗组(n=46)和对照组(n=42)。gm1治疗组：男28例，女18例，平均年龄481岁；损伤原因：车祸伤23例，摔伤14例，打击伤9例；按gcs计分，3~5分17例，6～8分29例；硬膜外血肿9例，硬膜下血肿12例，脑挫裂伤17例，脑内血肿6例，复合性血肿2例；手术治疗27例，非手术治疗19例。对照组：男25例，女17例，平均年龄47.6岁；损伤原因：车祸伤21例，摔伤13例，打击伤8例；gcs计分，3~5分16例，6～8分26例；硬膜外血肿7例，硬膜下血肿10例，脑挫裂伤16例，脑内血肿4例，复合性血肿5例；手术治疗25例，非手术治疗17例。两组患者在性别、年龄、病因、病程及病情等方面均经χ2检验，无显著性差异(p>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法： ①对照组给予必要的手术治疗、脱水、抗感染、扩血管、解痉，纠正水电解质平衡，给予一般的神经营养药，预防和治疗上消化道出血、肾功能衰竭等各种并发症，恢复期间给予功能锻炼和康复治疗。②gm1治疗组，在常规治疗的基础上加用神经节苷脂（gm1，齐鲁制药有限公司)，入院后静滴100 mg,1次/天,共7 d；第2周后改为维持量，静滴40 mg,1次/天,连续14 d。治疗病人用药期间未发现不良反应。
1.2.2 观察指标：①生命体征，入院3 d内检测患者的呼吸和心率，按急性脑损伤后cushing反应的改变，以呼吸16～30次/分、心率60～100次/分为正常；②颅脑ct，入院后7 d行颅脑ct复查，计算脑水肿带面积［2］；③治疗前和治疗后10 d，用gcs评定患者的颅脑损伤程度，用临床神经功能缺损程度(neural function deficiency, nfd)评分标准评定患者的神经功能状况；④2个月后gos评分。
1.3 统计学处理 采用spss11.0统计软件对各指标进行方差分析与χ2检验。
2 结果
2.1 两组病人治疗初期的结果 入院3 d内对照组患者伤后多有不同程度的心律不齐、心率加快或减慢（61.90％）；呼吸急促或减慢，节律不规则（71.43％）。gm1治疗组病人呼吸、循环恢复稳定较快，呼吸异常（19.57％）及心律异常（21.74％）发生率明显降低（p<0.01）。伤后7 d天颅脑ct显示gm1治疗组发生重度脑水肿者（21.74％）较对照组（47.62％）明显减少（p<005）。详见表1。
表1 两组病人治疗初期的疗效比较（略）
2.2 两组治疗前后gcs、nfd评分比较详见表2。
表2 两组患者治疗前后各项评分的比较 略
2.3 预后评价结果 患者在治疗后2个月进行gos评分，gm1治疗组ⅴ级（6957%）明显高于对照组（4762％），有统计学差异（p<005），详见表3。
表3 两组治疗后gos结果分级评定（略）
3 讨论
重度颅脑损伤的死亡率和致残率仍然居高不下，如何减少神经细胞凋亡及保护脑组织功能，降低死亡率和致残率，是目前临床治疗工作的重要课题之一。有研究证明gm1能够促进神经细胞生长、分化，促进神经再生、神经轴突生长及突触形成,恢复神经支配功能的作用；保护细胞膜,促进细胞膜各种酶活性恢复等作用［3］。医学实验及临床研究证实，外源性gm1易透过血脑屏障进入脑组织［4］，使atp合成增多，增加细胞膜和线粒体膜的稳定性，维持神经细胞内、外离子平衡，减轻神经细胞水肿、防止ca2+积聚；可以对抗兴奋性氨基酸的神经毒性，减少自由基对神经细胞的损害，可以促进神经重塑，促进中枢神经系统损伤后功能的恢复［5，6］。
本研究中我们发现，重度颅脑损伤时期，对照组患者伤后伴有不同程度的心律不齐、心率加快或减慢，呼吸急促或减慢、节律不规则，且伤后7 d颅脑ct显示继发性脑水肿程度较重，而gm1治疗组部分病人呼吸、循环恢复稳定较快，呼吸异常和心律异常明显减少，颅脑ct示重度脑水肿的发生较对照组明显减少。早期给予gm1能够控制颅内压升高，减轻脑水肿，保护神经元，促进患者清醒，其机制是gm1保护脑组织，稳定细胞膜，加强脑能量代谢，促进atp生成，加强细胞膜ca2+atp酶的活性恢复，同时gm1能减少ca2+内流，最终能减轻或避免神经元及神经纤维进一步变性坏死［7~9］。治疗后gm1治疗组较对照组gcs评分升高明显，nfd评分降低明显，说明gm1可促进患者的清醒和神经功能的恢复。skaper等［10］认为，给予外源性gm1早期可以保护神经细胞膜的作用，后期对神经功能的恢复可起到明显的促进作用。ramirez等［11］认为gm1可以通过增强神经突触可塑性、改善突触信号传递，从而改善神经的传导速度。这与我们观察到的临床情况基本吻合。治疗结束后随访2个月，gos评分结果显示，gm1治疗的患者生存质量显著高于对照组，重残率明显降低（p<0.01）。综上所述，与大多数脑神经细胞营养药相比，gm1不仅能够通过血脑屏障，还能有效缓解脑血管痉挛，保护神经，改善预后。因此，我们认为gm1是一种目前治疗重度颅脑损伤较为理想的脑神经细胞营养药，再加上价格相对便宜，不良反应少，临床上值得推广。
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