多发性创伤特点是伤势严重、复杂，失血量大，生理功能紊乱，伤情变化迅速，多因呼吸衰竭、失血性休克、感染、多脏器衰竭而死亡。因此，在急诊科早期采取迅速、准确、有效的急救措施是提高病人抢救成功率，降低致残率、挽救严重多发伤病人生命的关键［1］。这就要求医护人员具有相应的急救知识和能力。在病人到达急救室时，先应把注意力集中到短时间可以致死的伤情上，其中合并失血性休克就是比较危险的一种情况。我科2008年3月—2011年6月共收治多发性创伤合并失血性休克49例，现将护理体会报告如下:
1 临床资料
本组49例患者中，男41例，女8例，年龄10岁—55岁；其中颅脑外伤5例，胸部外伤21例，骨盆骨折9例，脏器损伤14例。
2 护理方法
2.1 立即将病人安置在抢救室 取头侧平卧位，上身抬高10—20，下肢抬高20—30o，尽量不要搬动患者，各种检查尽量床头做。wwW.11665.cOm
2.2 妥善处理出血伤口，快速控制出血，创伤引起的活动性出血，可使机体内有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的生理病理过程[2]。密切观察出血情况，迅速处理活动性出血。最有效的紧急止血方法是用大拇指压住出血伤口或肢体近端的主要血管，然后在伤口处用敷料加压包扎，并将伤部抬高，以控制出血。对出血不止的四肢大血管破裂可用气压止血带[3]或者用止血钳夹住，并垫以纱布。记录上带时间，定时放松，防止肢体因缺血而发生坏死；四肢开放性骨折、皮肤撕脱伤者及时用厚敷料加压包扎伤口，并用简易夹板妥善固定骨折肢体。开放性颅脑损伤用纱布或棉垫加压临时包扎，若病情允许宜将头部抬高以减少出血量。
2.3 保持呼吸道通畅 颅脑外伤、内脏出血、肋骨骨折或血气胸病人大多有血块、痰液或胃内容物误吸，极易导致呼吸道阻塞，首先应立即清除呼吸道分泌物或呕吐物，保持呼吸道通畅，有舌后坠者应插口咽通气道，为防止缺氧引起低氧血症而加重休克，给予鼻导管或面罩吸氧，吸入氧浓度需达40%—50%，流量4—6l/min，严重呼吸困难、呼吸衰竭者立即行气管内插管或行切开接呼吸机辅助呼吸，同时应用呼吸兴奋剂如尼可刹米或洛贝林，以改善缺氧和呼吸中枢功能，为下一步抢救争取宝贵时间。
2.4 迅速建立通畅的静脉输液通路 补充血容量是抗休克治疗的最重要的措施，深静脉穿刺（颈外静脉、锁骨下静脉、颈内静脉及股静脉穿刺置管等）静脉通道的建立对于危重病人的抢救至关重要，可迅速恢复病人有效循环血量，维持重要器官组织细胞的灌注，提高抢救成功率。习惯上采用的周围静脉输液方法在某些情况下已无法适应危重病人的抢救。休克病人由于末梢循环差，外周静脉通道建立常常较为困难，且深静脉穿刺能即时监测中心静脉压或股静脉压力，指导输液的速度和输液的量起着重要意义[4]对于判断慢性右心功能不全和血容量不足提供可靠的依据，并以此调整输液速度。创伤性休克抢救时，至少建立两条静脉输液通道，部位原则上应尽量选择远离受伤部位的大静脉。扩容要做到早期、快速、足量，液体首选平衡液，快速补充林格氏液或氯化钠，然后输入低分子右旋糖酐或706代血浆，以维持机体的胶体渗透压，二者量为2∶1—3∶1。血配好后就尽快输血。早期输液速度可达2000—3000ml/h，以迅速补充血容量。
补液时要监测血压，当舒张压达到50-60mmhg时，要适当放慢补液速度，以预防急性肺水肿和心力衰竭的发生，特别是并发肺部损伤的患者，一定要限制入量。
2.5 采血备血 护士在建立静脉液路的同时采取血标本，穿刺成功后，应立即常规采集血液标本，便于及时做交叉配血试验及一系列化验检查，为急诊手术做好准备工作。
2.6 严密观察病情变化
2.6.1 生命体征观察 密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度变化，每15—30min测量1次，必要时随时测量，并做好记录，应有专人守护病人。
2.6.2 要随时观察患者意识表情、皮肤和粘膜及周围循环灌注情况，发现异常要立即报告医生实施急救处理，有头部外伤者应同时监测瞳孔和意识的改变。
2.6.3 尿量的观察 尿量是肾脏灌注状况的反应，也是判断休克极为重要的指标。休克患者我们常规放置无菌导尿管，观察尿液颜色，记录每小时尿量，如果患者每小时尿量能保证在30ml以上，颜色淡黄则说明血容量已基本补足，休克缓解，这时可适当减慢输液速度。如果每小时尿量少于30ml或者无尿，则提示病情危重，同时要监测尿液比重和ph值，以评估患者肾功能。
2.6.4 做好术前准备 手术治疗是最有效的急救方法，创伤性休克患者多数伴有骨折、颅脑损伤、腹部脏器破裂及复合性损伤等，一般要进行手术治疗，因此，在抗休克治疗的同时，做好各项检查、药物皮试、备皮备血等术前准备，进手术室要有专人护送，以保证患者的安全。
2.7 心理护理 意识清醒的患者由于恐惧和疼痛而紧张不安，加剧了机体耗氧量，因此我们医务人员要安慰鼓励患者，精心照料，操作时要沉着冷静，以解除患者紧张恐惧心理，使患者树立战胜疾病的信心，积极主动的配合抢救。
2.8 其他护理 休克的原因除低血容量外，还与疼痛刺激有关，因此我们常规给予止痛治疗，一般给予吗啡或盐酸布桂嗪等；骨折的患者要妥善固定患肢，避免疼痛刺激和进一步损伤神经和血管而加重休克；对于有开放性伤口的病人，要常规肌肉注射tat。
3 讨论
创伤性休克是机体遭受严重创伤刺激后引起的应激反应，多数是由骨折和脏器损伤后的急性失血、失液引起，同时组织分解代谢产物的毒素作用和强烈的疼痛刺激也是引起休克的重要因素，其主要病理生理变化为微循环、体内代谢的变化和内脏器官的继发性损害。故应积极抢救，因此迅速处理好活动性出血伤口是早期急救的重要手段，严重创伤患者必须保持呼吸道通畅、静脉畅通，以保证维持有效循环血容量及时输液输血，防止低血压所致的脑缺氧、心跳骤停和肾功能损害等恶性循环的发生。通过心电监护，保证输液通路通畅，通过密切观察生命体征、意识表情、皮肤的温湿度、尿量等把握最佳的治疗时机，急诊科医护人员在抢救创伤性休克过程中，必须有高度的抢救意识，快速的反应能力和病情鉴别观察能力，有丰富的急救知识和娴熟的护理技能，熟记抢救程序、流程，熟悉心电监护仪、呼吸机、深静脉置管的应用，缩短受伤检查时间，积极主动地实施相应的急救措施，为患者赢得抢救时间。
参 考 文 献
[1]刘端菊.骨科46例创伤性休克急救与护理［j］.河南外科学杂志，2005，11(3)：101．
[2]彭秀萍.35例创伤失血性休克的急救护理［j］.现代医药卫生，2007，23(20)：3126.
[3]原忠青，王翠梅，郭秦杰.外伤致失血性休克病人的急救护理［j］.护理研究,2008,22(suppl.1):122～123.
[4]陈春英，李卫辉.深静脉置管术100例护理体会［j］.中国厂矿医学，2007,20(5):554.
