【摘要】 目的 探讨妊娠合并外科急腹症临床表现、诊断和治疗方法。方法 回顾性分析本院2000年1月至2010年1月收治的37例妊娠合并外科急腹症的临床资料。结果 37例妊娠合并外科急腹症，其中急性阑尾炎23例，占总数的62.16%；急性胆囊炎4例，占总数的10.81%；急性肠梗阻7例，占总数的18.92%，输尿管结石2例，占总数的5.41%；嵌顿性腹股沟斜疝1例，占总数的2.70%。37例中手术治疗31例，占总数83.78%;保守治疗6例，占总数的16.22%。37例中人工流产4例，自然流产2例，手术同时行剖宫产6例，继续妊娠25例。结论 妊娠合并外科急腹症临床表现复杂，容易延误诊断，一旦明确诊断，且有手术指征，应积极手术治疗，如有产科指征，应同时行剖宫产。
【关键词】 妊娠 外科急腹症 手术治疗
【abstract】 objective: to investigate the clinical manifestation and diagnosis and treatment of the pregnancy complicated with acute abdominal syndrome. methods: the clinical data of 37 cases with pregnancy complicated with acute abdominal syndrome from janury 2000 to janury 2010 in in our hospital were analyzed retrospectively. results: in all the cases,23 cases were acute appendicitis, the rate was 62.16%(23/37）；the rate of acute intestinal obstraction were 18.92%(7/37);the rate of acate cho-lecystitus were 10.81%(4/37);the rate of ureter calculus was 5.41%(2/37);the rate of incarcerated inguinal hernia was 2.7%(1/37).operative cases was 31,the rate was 83.78%(31/37);conservztive treatment cases was 6, the rate was 16.22%(6/37),the complication was 6 cases. including 4 cases were abortion and two cases were spontandous abortion.cesarean section surgery at the same time was 6 cases,25cases were continue pregnancyed. conclusions: the clinical manifestation of pregnancy complicated withacute abdominal syndrome was complex and changeable , it was easy to delay treatmeat.the diagnosis was clear once and comforms to the surgery, the early operative should been done. if obstetric indications was meeting,the cesarean section should been done at the same time.
【key words】 pregnancy acute abdominal syndrome operative
妊娠合并外科急腹症临床表现复杂多变，延误诊断和治疗，可造成胎儿死亡，危及孕妇生命。WwW.11665.Com我院2000年1月至2010年1月共收治此类患者37例，现将资料报告如下。
1 临床资料与治疗方法
1.1一般资料 本组37例患者，年龄20-36岁，平均27.8岁。发病至就诊时间1-7天，平均3.1天。妊娠早期（1-3月）13例，中期（4-7月）15例，后期（8个月以上）9例。入院后分别诊断为急性阑尾炎23例，急性胆囊炎4例，急性肠梗阻7例，泌尿系结石2例，腹股沟嵌顿斜疝1例。其临床表现及实验室仪器检查，详见表1
表1
1.2治疗方法 37例患者中18例入院后确诊急性阑尾炎，立即行阑尾切除术，其中5例孕期>34周，b超提示胎儿发育良好，同时行剖宫产术;另5例腹膜炎较重，术前不能明确诊断，2例妊娠早期，先行人工流产，再行剖腹探查诊断为阑尾炎，23例阑尾炎患者中继续妊娠14例，自然流产2例。诊断为肠梗阻7例患者中，5例一般情况尚可，无腹膜炎征象，给予保守治疗，通过禁食水、胃肠减压、温盐水灌肠，输液维持水电解质及酸碱平衡治疗，观察孕妇生命体征及腹部情况，胎儿无宫内窘迫，分别于1-3天内缓解，另2例梗阻较重，考虑保守治疗不能缓解，行手术治疗，其中1例，因多次梗阻，且为早期妊娠，术前行人工流产；另一例孕期大于34周，手术中行剖宫产。在确诊为胆囊炎的4例患者校懈骨痪凳质酰渲?例行人工流产终止妊娠。2例泌尿系结石均行保守治疗而愈。1例嵌顿疝孕妇，立即行嵌顿疝还纳+修补术，术中证实肠管血运良好。本组37例患者治疗情况及预后详见表2。
表2
2 结果
全组37例患者保守治疗6例，手术治疗31例，其中术前人工流产4例，孕期>34周手术治疗同时行剖宫产6例，术后自然流产2例。25例术后给予保胎治疗，继续妊娠至足月。术后合并切口感染1例，无死亡病例。
3 讨论
妊娠合并外科急腹症并非少见，最常见者为急性阑尾炎、急性胆囊炎及肠梗阻[1]。由于妊娠期解剖生理的改变，临床表现复杂多变，诊断比较困难；且由于病变所致腹腔炎性渗出物易于扩散，可致胎儿宫内缺氧、流产，严重者可危及孕妇生命安全[2]。通过分析本组病例，作者体会如下：
3.1诊断问题 妊娠合并外科疾病最常见者是急性阑尾炎，本组中急性阑尾炎23例，占总数62.16%，与国内报告一致[3]。随着孕龄增加，子宫位置上移，可使阑尾位置逆时针上移；妊娠5个月平髂嵴水平，妊娠8个月上升至髂嵴上二横指，妊娠足月则达肋下胆囊区。急性阑尾炎发生时压痛点明显高于麦压点，加上部分阑尾位于子宫后方，致使腹膜壁层刺激不明显，此时体检不易触到具体压痛，给诊断造成困难[4]，但患者腹痛、恶心、呕吐存在，加上体温升高，血白细胞计数升高，b超排除胆囊、胰腺及卵巢囊肿蒂扭转及宫外孕破裂出血，应该高度怀疑阑尾炎，在抗生素治疗不缓解，且腹膜炎明显情况下应果断开腹探查，以免炎症扩散，危及孕妇胎儿安全。妊娠合并胆囊炎时，患者表现右上腹持续疼痛伴右肩背放射疼痛，恶心、呕吐症状明显，此时体温多偏高，白细胞总数及中性粒细胞比率上升，其与妊娠晚期高位阑尾炎相似。但b超检查可显示胆囊体积增大、壁厚毛糙，合并结石时诊断更易明确，妊娠合并肠梗阻较少见，本组资料中发现7例，占总数的18.92%，远高于其它资料报道[5]。在这7例患者中，即往有手术史4例，分别是肠梗阻手术2例，胃穿孔修补术1例，腹部外伤内出血手术1例，另3例原因不明。考虑妊娠期子宫增大，挤压盆腔内肠管，尤其是乙状结肠；妊娠期孕激素水平高，致肠蠕动减弱；或肠系膜过长过短，受增大子宫挤压发生位置改变造成梗阻。妊娠合并泌尿系统结石时，腹痛呈阵发性绞痛，但多位于侧腹部及腰部，腹部体征与表现不一致，体温正常，血白细胞很少升高，此时b超可显示输尿管、肾盂扩张，多可显示强回声光团可助诊断，不需拍x线平片或泌尿系造影。本组报告1例腹股沟斜疝嵌顿，临床少见报道，究其发生机制，可能原有腹股沟内环口扩大，子宫增大腹壁扩张，腹腔压力增高情况下，肠管挤入疝囊不能还纳所致。体检时压痛多位于腹股沟外环口，且可触及痛性包块诊断相对容易。
3.2治疗问题 妊娠合并外科疾病，最常见者为急性阑尾炎，由于腹腔脓性分泌物渗出，加上大网膜上移，炎症不易局限，严重者阑尾坏阻穿孔，毒性物质刺激子宫，可造成胎儿流产或早产，严重者危及孕妇生命安全[6,7]。故一旦诊断明确，应积极手术治疗。发生于妊娠早期，可先行人工流产，若妊娠>34周，胎儿发育良好，可先行剖宫产，再行阑尾切除。在大多数情况下需要继续妊娠时，手术操作要精细轻柔，尽量不触或挤压子宫。对于腹腔污染严重，需放置引流管时，一般选择尽量靠外侧安置，引流管不接触子宫。本组中4例合并胆囊炎需手术治疗者均在腹腔镜下行胆囊切除术，手术创伤较小，对孕妇及胎儿较安全，其中3例继续妊娠至足月生产。合并输尿管结石2例患者，均行药物保守治疗，给予青霉素预防感染654-2解痉，针灸+中药治疗顺利缓解症状，b超复查结石排除。体外震波碎石时对胎儿有电离辐射副作用，影响胎儿发育；一般禁用。合并肠梗阻时，对于多数临床症状较轻，体检无明显腹膜炎，且孕妇胎儿生命体征平稳，可采用保守治疗，禁食-胃肠减压-补液维持水电解质及酸碱平衡，适当温盐水灌肠刺激肠蠕动。本组中保守治疗5例均缓解。
3.3产科处理 妊娠合合并外科疾病时，对于产科处理应根据原发病病情轻重，胎龄大小以及有无先兆流产采取个体化治疗。在进行阑尾手术时，若无产科指征，一般不应行剖宫产或术前人工流产，除非妊娠接近预产期。术中阑尾显露困难时，可慎重考虑是否剖宫产，再行阑尾切除术。
参 考 文 献
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