【摘要】 目的 研究丙泊酚对人工通气在治疗copd伴重度高碳酸性呼吸衰竭的血气分析、气道阻力以及肺功能等影响。方法 将44例copd伴重度高碳酸性呼吸衰竭的患者随机分为两组（每组各22例），对照组：咪唑安定静脉注射10～20mg；丙泊酚组：丙泊酚静脉注射泵持续输注0.5～2.0 mg/kg.h，比较治疗1/2、1h后，两组动脉血气分析中的ph、pao2、paco2变化，pmax、ppalt以及肺功能中pef、fev1/ fvc的变化。结果 与对照组比较，丙泊酚组在治疗后paco2显著降低，ph在治疗后1/2h回到正常范围内，恢复较迅速（p<0.05～0.01）；治疗后1/2h的pao2、pao2/fio2也比对照组有显著升高。丙泊酚组在治疗后的pmax、ppalt较对照组有明显下降，pef、fev1/ fvc的提高较对照组显著（p<0.05～0.01）。结论 丙泊酚进行镇静在copd伴重度高碳酸性呼吸衰竭治疗中可降低气道阻力，改善氧合功能，减少人机对抗。
【关键词】 丙泊酚 人工通气 呼吸衰竭 肺功能
【abstract】 objective: to study effects of propofol on arterial blood gas, airway resistance and pulmonary function of patients with copd with severe hypercapnic respiratory failure for sedation during mechanical ventilation. methods: forty-four cases of copd with severe hypercapnic respiratory failure were divided into two groups. control group (n=22): patients receive midazolam 10～20mg i.v, propofol group (n=22): receive propofol 0.5～2.0 mg/kg.h i.v.. the comparison was made on the changes of ph, pao2, paco2 in the arterial blood gas before and after the treatment 1/2h, 1h, between the two groups. and also the changes of pmax, ppalt, pef, fev1/ fvc in pulmonary function between the two groups. results: significant differences were found in the propofol group of the improvement of ph, pao2, pao2/fio2, pef, fev1/ fvc in pulmonary function and the decreased value of paco2, pmax、ppaltbefore and after the treatment, compared with the control group (p<0.05～0.01). conclusion: propofol infusion have an excellent effect for sedation in ventilation patients with copd with severe hypercapnic respiratory failure, can decrease airway resistance，improve the oxygenation in lung, also can maintain the coordination between spontaneous breath and mechanic ventilation.
【key words】 propofol ventilation respiratory failure pulmonary function
机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病（copd）伴重度呼吸衰竭患者，取得肯定的疗效[1,2]。wwW.11665.COM机械通气的病人常需要充分的镇静，镇静的治疗不但可以提高病人对气管内插管的耐受，有利于机械通气，还以减少血流动力学变化及抗焦虑作用。丙泊酚是一种具有起效快、半哀期短、苏醒完全且没有阿片类药的成瘾性等特性的新型静脉麻醉药[3]。近来研究显示，丙泊酚对气管平滑肌的影响对气管插管后的气管痉挛的预防和治疗具有重要意义[3,4]。本研究对丙泊酚镇静对机械通气治疗copd合并重度高碳酸性呼吸衰竭患者的血气分析、气道阻力以及肺功能等影响进行研究，为临床应用提供依据，现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2002年2月至2006年2月我科收治的coyd合并高碳酸性呼吸衰竭患者44例，随机分为两组（每组各22例），两组患者的性别、年龄、通气前的血气分析、呼吸频率（rr）、及意识障碍程度（gcs评分）无统计学差异。
入选标准：copd的诊断均基于病史、体征及既往的肺功能试验（fev1/ fvc <70%）；有气管插管指征；重度高碳酸性血症（ph<7.20，paco2>80mmhg; rr>30次/min）；严重的意识障碍（gcs<8分）。
1.2 方法
均行经口气管插管术，使用常规呼吸机（美国，vela型），通气模式vc-simv，潮气量（vt ）8～10ml/kg，呼吸频率16～18次/分，压力支持（psv）8～10cmh2o。常规内科治疗，包括应用抗生素、祛痰，吸入沙丁胺醇及溴化异丙托品，应用糖皮质激素、补液维持水电解质平衡，所患者插入胃管行胃肠营养，静脉营养补充不足。
1.2.1 对照组：机械通气治疗期间，间断用咪唑安定静脉注射10～20mg，必要时每隔4～6h重复一次，维持镇静效果达ramsay分级iii～iv级。
1.2.2 丙泊酚组：机械通气期间持续静滴丙泊酚0.5～2.0 mg/kg.h，维持镇静效果达ramsay分级iii～iv级。
1.3 观察指标：机械通气治疗前和治疗1、2小时行血气分析检查，以及呼吸机中监测的气道阻气变化，如峰值气道压力（pmax）、平台压（ppalt）等，并且测定肺功能（micro plus肺功能仪）与的第1秒用力肺活量与用力肺活量（fev1/ fvc）和呼气峰流速（pff）进行对比。
1.4 统计学处理：所有计量资料均以x-±s表示，用spss 10.0软件进行统计学分析。
2 结果
2.1 镇静效果
44例copd合并重度高碳酸性呼吸衰竭在镇静药物的协助下，均耐受气管插管有创机械通气治疗。镇静效果在ramsay分级iii～iv级时，丙泊酚起效快，2～3分钟左右。
2.2 气道阻力的变化
与对照组比较，丙泊酚组在机械通气治疗1/2、1h后气道压力显著下降，肺的顺应性明显好转，有显著的统计学差异（p< 0.05～0.01）, 见表1。
表1 两组气道阻力的变化（x-±s）
*与对照组比较，p<0.05；**与对照组比较，p<0.01；
2.3 动脉血气分析变化
与对照组比较，丙泊酚组在机械通气治疗1/2、1h后pao2、pao2/fio2升高显著；治疗后1/2h，ph升高和paco2下降速度较对照组显著（p<0.05～0.01），见表2。
表2 两组血气分析变化（x-±s）
*与对照组比较，p<0.05；**与对照组比较，p<0.01；
2.4 肺功能变化
与对照组，丙泊酚组在机械通气治疗1h肺功能与机械通气前的肺功能比较，fev1/ fvc和pef均有显著提高（p<0.05～0.01），见表3。
表3 两组肺功能变化（x-±s）
*与对照组比较，p<0.05；**与对照组比较，p<0.01；
3 讨论
copd合并重度呼吸衰竭患者采用气管插管行机械通气治疗为临床上普遍认可的治疗手段[1]。气管内导管的不适以及机械通气的人机不协调，以及患者的紧张、焦虑引起强烈的应激反应，造成患者血流动力学变化、代谢及氧消耗增加，小动脉收缩，内脏缺血造成多器官障碍[2～4]。因此，机械通气时必须充分镇静以减轻应激反应。
本组研究表明丙泊酚起效快，可很快达到足够的镇静深度，目标镇静深度易于调节，停药后病人恢复迅速，即使长时间应用亦无明显蓄积作用；同时，研究也表明丙泊酚镇静可减少人机对抗，增加人机协调性，这对迅速改善血气分析有积极的临床意义。
作者的研究结果提示了丙泊酚能降低吸气相峰压和平均气道阻力，从而增加肺动态顺应性，这一特点，可很好满足机械通气时对镇静剂的要求，为机械通气顺利进行创造良好条件。丙泊酚这种明显扩张支气管作用的机制可能有多个方面。parmar[3]对严重哮喘持续状态需加压辅助通气的患者，2mg/kg的丙泊酚可使气道压力明显下降，病人苏醒后通气功能明显改善。pizov[5]等比较丙泊酚（2.5mg/kg）和巴比妥类药物诱导插管后2分钟、5分钟时肺内哮鸣音的产生情况发现不论是哮喘和非哮喘患者，丙泊酚组都没有出现哮鸣音；而巴比妥类药物诱导组则有较高的哮鸣音出现率，且丙泊酚诱导后气道内的压力也低于巴比妥类药物组。气管插管可引起可逆性支气管收缩，丙泊酚可最大限度地减少正常患者和哮喘患者的支气管收缩反应。也可能是丙泊酚的镇静作用消除了气管插管的刺激，这些研究表明对于需快速诱导插管患者，丙泊酚是较理想的选择[4]。
有报道认为，舒张支气管的作用可能是和其的间接神经反射有关[5]。丙泊酚还可抑制激动剂引起的肌浆网内钙释放[6]，同时，丙泊酚舒张气管平滑肌的作用机制之一可能是降低了迷走神经的张力。hashiba[6]等研究表明丙泊酚有降低气道迷走神经张力的作用，同时没有增加心脏副交感神经张力的作用。
丙泊酚呈剂量依赖性地抑制碳酰胆碱、组胺和内皮素-1诱发的豚鼠离体气管平滑肌收缩。气道上皮组织可以产生前列腺素类物质和no等舒张气管平滑肌的物质，用机械方法去除内皮或用化学物质抑制前列腺素类及no的合成，都不影响丙泊酚舒张碳酰胆碱、组胺诱发的气管平滑肌收缩，另外给予β受阻滞剂也不改变丙泊酚的舒张作用，因此丙泊酚对气管平滑肌的舒张作用不依赖气管上皮组织和β肾上腺受体的激活。气道高反应患者的气道上皮组织有可能受损，丙泊酚的舒张作用不依赖上皮组织，对于气道高反应患者是有利的，也是安全的。丙泊酚也不像拮抗某些特异性受体而产生舒张作用，因丙泊酚对不同的激动剂碳酰胆碱、组胺、内皮素-1等诱发的收缩均能产生舒张作用，其作用位点可能是许多激动剂的共同信号传导通路，如钙通道[6]。
综上所述，丙泊酚的半衰期短，血浆清除率相对较快，具明显的支气管舒张作用，能缓解因机械通气所致的气道痉挛；且没有阿片类药的成瘾性，适用于copd合并重度呼吸衰竭机械通气患者的镇静。
参 考 文 献
[1]刘钢，工俊科,吕黄伟.异丙酚与芬太尼联合用于机械通气患者镇静的临床观察，中国医科大学学报，2000，29（4）：302-303.
[2]曾军，钟维农，何川玉，等。异丙酚和咪唑安定用于icu机械通气镇静效果的比较，医师讲修杂志，2004，27（5）：11-13.
[3]parmar m, sansome a. propofol-induced bronchodilation in status asthmaticus? anaesthesia. 1995,50(11):1003-4.
[4]pizov r, brown rh, weiss ys, et al. wheezing during induction of general anesthesia in patients with and without asthma. a randomized, blinded trial. anesthesiology. 1995 ,82(5):1111-6.
[5]hashiba e, hirota k, suzuki k, et al. effects of propofol on bronchoconstriction and bradycardia induced by vagal nerve stimulation. acta anaesthesiol scand. 2003 ,47(9):1059-63.
[6]hashiba e, sato t, hirota k, et al. the relaxant effect of propofol on guinea pig tracheal muscle is independent of airway epithelial function and beta-adrenoceptor activity. anesth analg. 1999,89(1):191-6.
