【摘要】 目的 探讨外伤性小肠破裂诊断和治疗措施。方法 我院对2004年1月至2010年11月收治的41例腹部闭合性损伤小肠破裂患者临床资料进行回顾性分析。结果 治愈38例，死亡3例。结论 腹部闭合性损伤早诊断并尽早手术治疗是降低死亡率的根本措施。
【关键词】 肠破裂
小肠全长5～6m，位居腹腔、盆腔内所占面积较大，腹前壁又无坚固组织保护，无论撞击、挤压均易受伤，如处理不当会造成死亡[1]。现总结我院2004年1月至2010年11月收治的腹部闭合性损伤小肠破裂41例患者临床资料，并结合文献报道将诊治体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组41例，男29例，女12例，年龄6～72岁。受伤原因:车祸伤19例，撞击挤压伤14例，坠落伤5例，跌伤3例，伤后至手术时间1.0～32h。41例中无意识障碍的39例患者，均有不同程度的腹痛及腹膜刺激征。脏器损伤情况:小肠破裂1处20例，2处11例，2处以上6例，横断伤4例。WWW.11665.COm合并其他脏器损伤，部分为多脏器复合伤，其中颅脑损伤2例，肋骨、四肢骨折6例，脾破裂2例，肝破裂1例，脊柱骨盆损伤4例，胃、胰腺损伤1例，伴休克9例。辅助检查情况:35例腹腔穿刺检查30例阳性，31例腹部b超检查25例发现腹腔积液，23例腹部x线检查7例腹腔内有游离气体。
1.2 治疗方法 本组均行手术治疗，其中单纯修补33例，小肠部分切除吻合8例。根据病情对复合损伤进行手术，其中脾切除2例，肝修补1例，膀胱修补1例，胃、胰腺修补、空肠上段吻合、空肠造瘘、结肠造瘘1例，结肠修补1例，胫腓骨开放性骨折切复内固定1例。手术完毕，先以大量生理盐水冲洗腹腔，再以甲硝唑冲洗腹腔、切口，腹腔均放置1～2根引流管。
2 结果
治愈38例，死亡3例。死亡原因：腹腔感染并多器官功能衰竭1例，腹腔脓肿并成人呼吸窘迫综合征(ards)1例，ards并颅内高压1例。
3 讨论
3.1 早期诊断 早期正确诊断是降低外伤性小肠破裂死亡率的关键。有明显的外伤病史，伤后出现持续性腹痛，可伴恶心、呕吐、发热及感染中毒症状，绝大部分患者有腹膜炎体征，部分患者腹腔穿刺阳性，b超腹腔积液，腹部透视膈下可有游离气体，肠破裂诊断一般比较容易。
但存在影响早期正确诊断的因素:（1）小肠裂口不大，或穿破后被食物残渣、纤维蛋白素或外翻突出的黏膜堵塞;（2）严重挫伤的肠管、系膜早期尚未导致肠管坏死穿孔，可能无弥漫性腹膜炎的表现;（3）有意识障碍者掩盖了腹部症状;（4）儿童患者查体欠合作，症状体征不典型。
重视闭合性腹部外伤的几项简单而有效的诊断方法，有助于提高外伤性小肠破裂的诊断水平:（1）详细了解病史。（2）全面、仔细地体检。（3）b超检查，具有经济方便、可重复进行动态观察、无创无痛、诊断准确率高等优点。（4）诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗术，阳性率可达90%以上。（5）腹部x线检查，有气腹者提示空腔脏器破裂，ct检查可发现腹腔游离气体。（6）严密观察病情变化，对怀疑腹腔脏器损伤的患者，要留院观察病情。
3.2 治疗方法 一旦确诊有小肠破裂，大多数人认为应尽快手术治疗。本组病例诊断明确后，均急诊手术治疗。对腹部闭合伤具有下列情况之一者，应进行剖腹探查:（1）有明确的腹膜刺激征;（2）有腹腔游离气体;（3）腹腔穿刺阳性;（4）胃肠道出血;（5）持续低血压而难以用腹部以外的原因解释者。
术中系统地探查，不满足于发现一处或几处损伤，较小的破裂或穿孔以及部位隐蔽的损伤常是术中遗漏的主要原因，如文献报道十二指肠损伤术中漏诊率可高达10％～20％［2］。对于单纯性空回肠破裂，可行单纯修补术，遇有下列情况应作小肠部分切除:（1）一小段肠管上多处破裂;（2）肠管严重挫裂伤，血循环不良;（3）裂口较大或长的纵行裂伤，直接缝合可能造成肠管狭窄;（4）肠系膜严重挫裂伤或血肿形成，相应肠段血运障碍者;（5）肠管大部或完全离断者。
脏器损伤处理完毕，彻底清除腹腔内积血积液、组织碎块、食物残渣等异物。清理完毕，以大量生理盐水多次冲洗腹腔，吸净，最后再以生理盐水加甲硝唑冲洗1次，然后吸净。据报道，大量盐水冲洗腹腔不但可以预防术后早期炎性肠梗阻，也能预防粘连性肠梗阻，也有预防腹腔感染的作用。据脏器损伤、腹腔污染情况，放置腹腔引流管1～2根。腹腔适当置管引流，可起到引流、观察、治疗的作用。术后观察病情，适当支持治疗，鼓励患者早期下床活动。4例并发切口感染者，经引流、换药，二期缝合伤口治愈。
总之，腹部闭合性损伤应早诊断并尽早手术治疗，同时术后应选用有效的抗生素， 维持水、电解质平衡，加强营养支持治疗，是降低死亡率的根本措施。
参 考 文 献
[1]黄浩夫.腹部外科学[m].北京:人民卫生出版社，2001:147.
[2]王晓亮.降低闭合性十二指肠损伤探查漏诊的体会[j].浙江创伤外科，2002，7（6）:378.
