作者：陈治明，吴平,周克，朱源义
【摘要】 目的 探讨pet/ct在放射治疗中的临床应用价值。方法 对病理和临床综合检查确诊的178例恶性肿瘤患者行18f-fdg pet/ct全身或局部显像，其中头颈部肿瘤15例，肺癌59例，恶性淋巴瘤21例，骨转移瘤55例，脑瘤4例，结、直肠癌4例，转移性淋巴结20例;分析其pet/ct表现，测量兴趣区标准化摄取最大值(suvmax)，勾画生物靶区，评价肿瘤放疗疗效。结果 178例恶性肿瘤患者中新发现淋巴结转移37例;淋巴结伴远处器官转移25例;调整肿瘤的分期62例;勾画生物靶区68例;评估肿瘤放疗后疗效45例;判断放疗后肿瘤残留或复发32例。结论 pet/ct在放射治疗应用中具有定性分期准确、勾画生物靶区、判断肿瘤残留、复发和评价疗效等独特优势。
【关键词】 肿瘤;放射治疗;pet/ct
abstract objective to explore the clinical application value of pet-ct in radiotherapy.methods whole body or local imaging of 18f-fdg pet/ct were performed to 178 cases with malignant tumors confirmed by pathological study and clinical general examination (15 cases with head and neck tumor, 59 cases with lung cancer, 21 cases with malignant lymphoma, 55 cases with bone metastatic tumor, 4 cases with brain tumor, 4 cases with colorectal cancer and 20 cases with metastatic lymph nodes); their pet/ct manifestations were analyzed, the suvmax of region of interest measured, biological target volume outlined and the curative effect of tumor radiotherapy evaluated.result out of the 178 cases with malignant tumor, 37 cases were newly found to have lymph node metastasis, 25 cases to have lymph nodes metastasis plus distant organ metastasis; the tumor staging of 62 cases were adjusted, the biological target volume of 68 cases outlined and the curative effect after tumor radiotherapy in 45 cases evaluated; 32 cases were determined to have tumor residual or tumor reoccurrence after radiotherapy.conclusions pet/ct is of unique advantages in accurately deciding the tumor nature and staging, outlining the biological target volume, judging the tumor residual or reoccurrence after radiotherapy and evaluating the curative effect in tumor radiotherapy.
keywords tumor radiotherapy pet/ct
pet/ct是集细胞功能代谢显像与高分辨率影像显像融为一体的现代先进设备，是当今临床用以肿瘤诊断及分期、指导肿瘤治疗、监测肿瘤预后的最佳手段，是目前唯一可在活体分子水平完成生物学显示的影像技术。WwW.11665.Com它弥补了传统ct、mri等影像的不足，pet/ct已成为生物靶区调强放射治疗模拟定位的新平台。pet/ct的一站式全身扫描可对恶性肿瘤进行准确的分期，对放疗后肿瘤的复发、残留和疤痕、坏死提供有效的鉴别，从而对放射治疗效果进行有效的评估，现就我院从2006年5月至2009年2月pet/ct检查在放射治疗中的应用情况报道如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料 178例恶性肿瘤患者来自本院及外院经病理检查和临床综合检查证实。其中男108例，女70例;年龄18～82岁，平均年龄53.6岁;所有病例均行18f-fdg pet/ct全身或局部扫描，其中延迟显像31例。
1.2 设备与检查方法 使用德国西门子公司biograph sensation 16pet/ct 成像仪。患者禁食6小时，监测患者血糖，空腹血糖控制在7.0mmol/l以下;对于血糖高者，给予胰岛素调整至正常水平。肘静脉注射18f-fdg 2.0 mci/kg，静卧45～60分钟后行pet/ct全身或局部显像，注射后3小时根据需要对部分病人兴趣区和病变区域延时显像，分别测量兴趣区和病变区域标准化最大摄取值(suvmax)。全身扫描床位6～7个，两次扫描条件一致，经衰减校正后行迭代法计算机重建，厚度5.0mm，分别获得横断、失状及冠状面pet、ct和pet/ct融合图像。
1.3 判定方法 确诊为恶性肿瘤的178例放疗患者均pet显像采用roi半定量分析法，在放射性显示最清楚层面勾画roi，早期显像以suvmax≥2.5判为阳性，延迟显像suvmax>2.5且较早期显像增高10%以上即判为典型阳性。
2 结 果
178例行放射治疗的恶性肿瘤pet/ct检查后，其中14例准备行根治性放射治疗变为姑息放射治疗;扩大放射治疗靶区33例;缩小放射治疗靶区15例;调整放射剂量39例;肿瘤放疗后评价疗效45例 (suvmax明显下降31例，suvmax轻度下降5例，suvmax无明显变化4例，suvmax明显上升5例)，放疗后pet/ct复查肿瘤残留或复发32例。
3 讨 论
众所周知，放射治疗是治疗恶性肿瘤的三大基础手段之一。据who报道，目前45%的恶性肿瘤是可以治愈的，其中有18%依靠放疗。作为分子影像的代表pet/ct在恶性肿瘤诊断及鉴别诊断中的临床应用价值已得到了同行共识。尤其在恶性肿瘤规范化放射治疗过程中对肿瘤的准确分期，精确勾画靶区，优化放射治疗计划，评估放疗疗效等方面具有十分重要的价值。
3.1 确定肿瘤分期 准确的肿瘤临床分期是选择最佳治疗方案的前提。传统的ct、mri进行tnm分期有一定误差和局限性，pet/ct以功能显像和解剖影像同机融合的突出优势，一次扫描即可完成全身检查，避免了病灶的遗漏;通过分析pet/ct显示的病灶浓聚程度及延迟扫描变化，排除或修正可疑诊断;对转移淋巴结进行精确定位，同时提供病灶侵犯周围正常组织的信息等，大大提高了肿瘤分期的准确性。
本组通过pet/ct显像后改变原放射治疗方案的共62例，占38.2%，其中有48例改行其他治疗，14例由根治性放射治疗改为姑息性放射治疗。
3.2 精确勾画生物靶区，有效提高局部病灶的控制率 pet/ct是能精确进行肿瘤显像和体内三维预测肿瘤放疗敏感性更具明显优势，对肿瘤放疗方式决策有着十分明显的临床应用优势。研究表明，通过18f-fdg pet提供有代谢活性肿瘤的大小范围，确定肿瘤边界，对于精确规划肿瘤生物靶区(btv)，降低不当治疗比例具有重要意义：一是18f-fdg可以发现更多的肿瘤外部侵犯和远处转移，从而扩大治疗计划;二是18f-fdg pet通过鉴别肿瘤周围的良性病变(如肺不张、组织坏死等)而缩小由ct确定的gtv，从而有效提高控制肿瘤、降低正常组织损伤的可能性。
据报道应用pet/ct进行生物靶区定位较传统ct定位靶区改变率达到了33%～70%[2]。erdi报道[3]，在对11例肿瘤患者分别以ct和pet确定计划靶区(ptv)的研究中，以pet确定的11例ptv中有7例扩大了由ct确定的ptv(平均扩大49%)，有4例缩小ptv(平均缩小18%);schnilt等在一项回顾性研究中发现，39例非小细胞肺癌患者由ct确定的照射野，在应用18f-fdg pet指导后15例被改变;schmucking等[4]报道，在27例肿瘤放射治疗患者用18f-fdg pet图像提供的信息确定的ptv中，25例有3%～21%不同程度的缩小，另两例则ptv扩大。本组应用pet/ct勾画的68例btv中，25例缩小了ptv，占36.8%，与文献报道基本一致。由此可见btv的勾画相对于传统影像和临床制定的gtv更加合理科学，有效控制具有生物活性的瘤体组织，降低其周围正常组织的损伤，从而提高了疗效，减少或避免了并发症的发生。
3.3 测定肿瘤内标准化摄取值(suv)，有效控制肿瘤的放射治疗剂量 放射生物学研究表明，肿瘤内癌细胞分布是不均匀的，由于血供和细胞异质性的差别，不同的癌细胞核团对放射治疗的敏感性也有较大差异。如果给予靶体均匀剂量照射，势必有部分癌细胞因剂量不足而存活，成为复发和转移的根源;如果靶剂量过高，则会导致周围敏感组织出现严重损伤。pet/ct通过测量肿瘤内各区域的suv，反应肿瘤各区域内肿瘤细胞增殖活性，从而按需求给予不同的照射剂量，进行生物调强放射治疗，达到最佳的放疗效果。本组病例中pet/ct检查后有39例有效的调整了放射剂量。
3.4 评价肿瘤放疗后效果，判断肿瘤放疗后是残留、复发或瘢痕坏死组织 肿瘤组织经放疗后往往形成纤维化、坏死及瘢痕组织，依靠ct、mri等很难从形态及密度上与肿瘤残留或复发鉴别。pet/ct利用肿瘤18f-fdg代谢显影，能较好地进行鉴别和评价疗效。akhurst等报道，365例非小细胞肺癌患者经过治疗后，18f-fdg pet判断治疗后原发灶残留或复发的阳性预测值为98%，对远处转移灶诊断灵敏度达100%。实践表明，如果放疗后短期内即做pet/ct检查，由于放射性肺炎或肿瘤坏死组织中巨噬细胞糖孝解的影响，可能出现假阳性结果。即便在放疗后1个月时进行早期fdg pet/ct检查，检测到残存肿瘤的阳性预测值也接近90%，而其阴性预测值相对偏低，在治疗3～4月后则与阳性预测值接近。因此建议：首先在治疗后1个月时做一次pet/ct检查，虽然只能检测到50%的残存肿瘤，但可以对残存肿瘤及时治疗;再间隔3～4个月时进行第二次复查，如发现pet/ct阳性显像，则有针对性的放疗，以提高放疗的中远期疗效。本组患者放疗1月后复查15例发现肿瘤残留或复发12例，阳性率80.0%，3月后复查17例发现肿瘤复发或残留15例，阳性率88.2%，稍低于相关文献报道，可能与本组病例偏少有关。
综上所述，pet/ct在肿瘤放射治疗中提供了具有生物活性肿瘤组织的分布情况，提高了肿瘤诊断的准确性及定位的精确性，同时优化了放疗照射剂量，提高了治疗效果，减少了病灶复发;此外，也对恶性肿瘤治疗的评估和复发起到了监测作用，成为临床现代肿瘤学诊断和治疗不可缺少的工具。
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