【摘 要】目的：探究2型糖尿病对跟骨骨密度的影响及相关性。方法：选取40～80岁糖尿病患者80例，以及体检健康者80例作为对照。检测体质量指数，空腹及餐后2 h血浆葡萄糖水平，测定左足跟骨骨密度，将各指标进行相关性分析。结果：糖尿病病程与体质量指数和跟骨骨密度呈负相关（p < 0.05）；且糖尿病组的体质量指数的跟骨骨密度值较对照组小（p < 0.05）。体质量指数值越大，跟骨骨密度越大，即两者呈正相关（p < 0.05）。结论：在患有2型糖尿病的老年人群中，随着病程延长和体质量指数降低，跟骨骨密度逐渐降低，发生骨折的风险也逐渐增大。
　　【关键词】 2型糖尿病；病程；跟骨；骨密度；体质量指数
　　随着人们生活质量提高和世界人口老龄化的加速，2型糖尿病逐渐成为中老年人群中较为常见的疾病，超过10%的60岁以上老年人患有2型糖尿病，在美国约为30%[1-2]。近年来由糖尿病引起的并发症逐渐引起临床医生的重视，常见的有肾功能衰竭、失明、四肢坏疽、骨质疏松等。其中糖尿病引起的骨质疏松被称为糖尿病骨质疏松症（dop），是由于糖尿病导致骨代谢异常，造成骨密度（bone mineral density，bmd）降低，引起骨质疏松而出现的一系列临床症状，不仅会增加骨折的风险，更具有高度致残率和致死率[3-4]，日益成为医学界研究的焦点问题。因此，进一步探索糖尿病与骨质疏松症之间的关系十分重要。研究显示，糖尿病患者常伴有bmd降低和明显的骨流失现象，从而增加了骨折几率[5-7]。跟骨在人体负重和行走过程中起重要的支撑作用，是最易受伤的跗骨。wwW.11665.COm而且，跟骨几乎全是骨松质，其对骨质变化比较敏感，且跟骨骨折发生率约占全身骨折的6%～8% [8]。因此，本研究选用跟骨作为检测部位。
　　1 资料与方法
　　1.1 病例资料 随机选取2007年至2012年在本院就诊的糖尿病患者80例，定义为糖尿病组。并选取本院体检健康者80例，定义为对照组。糖尿病组年龄40～80岁，平均（66.2±19.7）岁；其中40～49岁12例，50～59岁31例，60～69岁27例，70～80岁10例；计算体质量指数（bmi），bmi < 20者51例，bmi≥20者29例；按病程计算，i组0～4年23例，ii组5～9年38例，iii组10～19年14例，iv组20年以上5例。对照组年龄40～80岁，平均（65.7±20.4）岁；其中40～49岁13例，50～59岁30例，60～69岁25例，70～80岁10例；计算bmi，bmi < 20者31例，bmi≥20者49例。
　　1.2 诊断标准 糖尿病组诊断按照1999年who推荐的糖尿病诊断标准：①糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平 > 11.1 mmol·l-1；②空腹血浆葡萄糖水平≥7.0 mmol·l-1，至少测定2次；③gtt试验中，2 h血浆葡萄糖水平 > 11.1 mmol·l-1。
　　1.3 排除标准 ①既往或目前恶性肿瘤、骨关节病、甲状腺疾病及其他内分泌性疾病诱发骨质疏松者；②既往使用糖皮质激素、肝素等明显影响骨代谢等药物者；③合并有心肺等其他严重全身性疾病者；④有骨质疏松家族史者；⑤1型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊类型糖尿病患者。
　　1.4 bmd测定 采用双能x线骨密度仪测定左足跟骨bmd值。
　　2 结 果
　　2.1 两组患者bmi和bmd比较 统计并比较两组患者的年龄、性别等临床指标，差异无统计学意义（p > 0.05）；排除特别肥胖（bmi≥35）或特别瘦弱（bmi≤15）的干扰后，说明采集的样本不存在偏性，并检测两组所有人的bmd值。结果表明，与对照组比较，糖尿病组患者bmi和bmd指数均明显降低，并且两者之间存在正相关，差异有统计学意义（p < 0.05）。提示患有糖尿病后，患者将会出现体质量减轻，bmd值降低。见表1、图1。
　　表1 两组患者bmi和bmd比 较 组别 例数 年龄（岁） bmi bmd
　　糖尿病组 80 65.7±20.4 21.4±2.41） 21.3±6.51）
　　对照组 80 66.2±19.7 24.6±3.8 23.3±4.6
　　2.2 两组不同年龄段bmi和bmd比较 除40～
　　49岁年龄段两项指标未统计出差异外，其余年龄段均表现出糖尿病组的bmi和bmd指数明显低于对照组，差异有统计学意义（p < 0.05），并且糖尿病组随着年龄的增长，其bmi和bmd指数降低更为明显，与对照组比较，差异有统计学意义（p < 0.05）。提示糖尿病对机体的损伤较大，同时也极大的影响到骨质健康，使糖尿病患者发生骨质疏松及骨折的可能性增大。见表2、图2、图3。
　　表2 两组不同年龄段患者
　　bmi和bmd指数

比较
　　组别 年龄段（岁） bmi bmd
　　糖尿病组 40～49 25.4±2.1 23.9±3.7
　　50～59 21.7±2.91）2） 20.1±3.11）2）
　　60～69 18.7±2.01）3） 18.9±3.41）3）
　　70～80 17.2±2.41）4） 17.8±1.91）4）
　　对照组 40～49 25.8±3.1 24.6±2.7
　　50～59 24.3±2.8 23.7±2.9
　　60～69 24.3±4.0 21.9±3.2
　　70～80 24.1±1.4 20.8±1.3
　　注 1）与同年龄段对照组比较，p < 0.05；2）与本组40～49岁比较，p < 0.05；3）与本组50～59岁比较，p < 0.05；4）与本组50～59岁比较，p < 0.05
　　2.3 糖尿病患者病程与bmi和bmd关联分析 随着糖尿病患者病程的延长，患者的bmi和跟骨bmd呈逐渐降低趋势。提示患者患病时间越长，体质量越轻，同时bmd越低，患骨质疏松和骨折的风险会越高。见表3、图4、图5。
　　2.4 糖尿病组中不同bmi患者的bmd比较 bmi低于20分的患者的bmd同样低于bmi高于20分的患者，提示糖尿病患者如果体质量指数过低（糖尿病后期），由于内分泌失衡紊乱，导致骨流失严重，使患者更容易发生骨质疏松。见表4。
　　表4 糖尿病组中不同bmi患者的bmd比较
　　bmi bmd
　　≤20组 19.8±6.51）
　　>20组 25.2±7.1
　　注 1）与bmi>20组比较，p < 0.05
　　3 讨 论
　　跟骨bmd的测量可有效地预测骨质疏松性骨折的发生。有研究表明，跟骨骨密度优于腰椎，故检测跟骨bmd可以提高骨质疏松的检出率，降低老年人骨折的风险[9]。本文对80例2型糖尿病患者与80例健康者进行左足跟骨bmd检测，2型糖尿病患者骨质疏松的发病率明显高于对照组，且骨折发生率明显高于对照组。其主要是由于糖尿病患者胰岛素绝对或相对缺乏引起机体糖、蛋白质、脂肪代谢发生紊乱，钙、镁、磷等矿物质微量元素代谢障碍导致的跟骨矿物质含量减少，甚至出现病理性骨折的代谢性骨病。bmi对bmd的影响日益明显并受到国内外学者的普遍重视。糖尿病患者的bmi明显低于正常对照组，与糖尿病“三多一少”相符合。而糖尿病患者的bmd指数同样低于正常对照组，提示糖尿病患者合并骨质疏松的风险较大，通过比较发现，跟骨的bmd与bmi呈正相关，bmi值越大则其相应的跟骨bmd越高。2003年美国骨质疏松研究会对6785名65岁以上妇女平均6.6年随访发现，老年人的bmi降低将导致髋骨骨折的危险性增加2倍，本研究所发现的bmi与跟骨bmd呈正相关与上述结论相一致。有研究显示高bmi对bmd的作用主要是由于体内激素的影响[10]。同时，高bmi可以使骨骼组织所承受的机械负荷增加，从而减少骨吸收和刺激骨形成，有利于提高骨强度和骨矿物质含量，有利于减轻骨质疏松程度[11]。由于糖尿病患者大多体质量偏轻，因此对于bmi值较低者更应该注重对bmd的及时检测，以便于及早采取相应的防治措施。
　　糖尿病患者的bmd与病程之间存在一定的关联。随着病程的延长，患者的跟骨bmd逐渐降低。推测原因可能是随着病程延长，胰岛素细胞受损逐渐加重，导致体内的血糖浓度调控失衡所致。高血糖是糖尿病的典型特征，主要是由于胰岛素分泌的绝对或相对不足引起，而其中2型糖尿病占糖尿病总人群的95%以上，其致死率仅次于肿瘤和心血管病。胰岛素结合成骨细胞表面的胰岛素受体，一方面可直接促进细胞摄取氨基酸合成骨胶原，另一方面通过增强胰岛素样生长因子对成骨细胞的作用，促使成骨细胞自身分化成熟[12]。糖尿病患者由于胰岛β细胞功能受损，导致体内的胰岛素分泌不足从而引起高血糖，持续的高血糖可以抑制跟骨骨细胞的增殖，从而致使骨细胞的数量减少且活性降低并降低bmd。因此，随着糖尿病病程延长，患者体内的血糖水平影响导致患者跟骨bmd降低。
　　糖化血红蛋白是血红蛋白与血糖结合的产物，其结合过程缓慢且不可逆，是反映血糖水平的最佳标准。每个红细胞的寿命仅120 d，平均60 d，所以糖化血红蛋白的比例仅能反映测定之前2～4个月的平均血糖水平[13-14]。因此，可考虑将跟骨bmd作为糖尿病诊断的辅助指标。一旦发现跟骨bmd明显降低或严重骨质疏松，应及时给予钙剂和维生素d和降钙素等基本药物治疗。
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