【摘 要】目的：探讨加味阳和汤对系统性红斑狼疮阳虚血瘀型患者的临床疗效。方法：采用加味阳和汤治疗系统性红斑狼疮患者26例，观察系统性红斑狼疮症状、体征、主要化验指标的变化。结果：治愈3例，显效12例，有效9例，无效2例，有效率占92.31%。结论：加味阳和汤治疗系统性红斑狼疮阳虚血瘀型疗效显著，值得临床推广应用。
　　【关键词】 红斑狼疮，系统性；加味阳和汤；阳虚血瘀
　　系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，
　　sle）[1]是一种累及多系统、多器官并有多种自身抗体出现的自身免疫性疾病。临床表现多样，病变可侵犯皮肤、关节、肾脏、浆膜等多系统、多脏器。我国患病率约为0.7%。育龄期女性多见，儿童和老年人也可发病。其基本病理改变是免疫复合物介导的血管炎。遗传、感染、环境、性激素、药物等综合因素所致的免疫紊乱导致了本病的发生。我院采用加味阳和汤治疗sle患者26例，现总结报告如下。
　　1 临床资料
　　1.1 病例资料 选取2009年6月至2012年6月在本院就诊的阳虚血瘀型sle患者26例，男1例，女25例；年龄19～50岁，平均（29.5±1.2）岁；病程2～16年，中位数5.3年。患者面部暗红斑者23例，双手冻疮样皮疹者21例，口腔溃疡者20例，脱发者18例，发热者8例，关节疼痛者21例，关节肿胀者15例，肌肉疼痛者10例，雷诺现象者21例，轻度浮肿者3例，畏寒肢冷者20例，神疲乏力者18例，腰膝酸软者6例，便溏者8例，气短者2例，心烦者10例；舌质淡20例，舌质淡有瘀斑者6例，舌苔均白，脉细弱20例，脉细涩者6例；白细胞低者17例，淋巴细胞低者15例，血小板低者17例，血红蛋白低者12例，轻度尿蛋白者5例，肝功能轻度受损者6例，肾功能轻度受损者2例，免疫球蛋白高者18例，补体低者19例，红细胞沉降率快者21例，c-反应蛋白高者16例，抗核抗体阳性者22例，抗双链dna抗体阳性者20例，抗sm抗体阳性者18例；瓣膜轻度关闭不全者2例，少量心包积液者3例，轻度肺间质病变者2例。WwW.11665.CoM肾脏轻度受累及浆膜腔积液者应用小剂量激素口服，余患者未使用激素。
　　1.2 诊断标准 西医诊断 参照1982年美国风湿病学会（acr）修订的系统性红斑狼疮诊断标准[2]。
　　中医证型诊断参照2002年卫生部制订发布的《中药新药临床研究指导原则》[3]。
　　1.3 纳入标准 所有病例均符合sle诊断标准，入组的患者均属于狼疮轻型。
　　1.4 排除标准 ①内脏严重受累及严重感染者；②合并有其他免疫病者。
　　2 方 法
　　2.1 治疗方法 给予加味阳和汤治疗，药用熟地黄30 g、麻黄6 g、肉桂6 g、炮姜炭10 g、鹿角胶（烊化）12 g、白芥子6 g、制附子（先煎）10 g、黄芪30 g、当归10 g、赤芍12 g、地龙6 g、川芎6 g、生甘草10 g。寒邪偏胜者，加制川乌或制附子加量；湿邪偏胜者，加薏苡仁、苍术、防己；瘀证明显者，加红花、乳香、没药、威灵仙；肝肾亏虚、腰膝酸软者，加杜仲、桑寄生、川续断、仙茅等；痛在上肢者，加桂枝、桑枝、姜黄、海桐皮；痛在下肢者，加牛膝、木瓜、秦艽；久病不愈者，加化痰破瘀、虫类搜剔之品，选用全蝎、乌梢蛇、蜂房、蜈蚣等。所有药物均经药师鉴定符合中药药典的规定。每日1剂，水煎服，早晚分2次温服。1个月为1个疗程，连续治疗2个疗程。治疗期间，忌食辛辣刺激性及海鲜类食物，避免情绪激动及精神紧张，生活规律，适当锻炼。
　　2.2 观察指标 ①sle的症状及体征：如面部红斑，双手冻疮样皮疹，口腔溃疡，脱发，关节疼痛，关节肿胀，肌肉疼痛，雷诺现象，轻度浮肿，畏寒肢冷，神疲乏力，腰膝酸软，便溏，气短，心烦，舌苔及脉象等。②实验室检查：白细胞、淋巴细胞、血小板、血红蛋白，尿蛋白，肝肾功能、免疫球蛋白、补体、红细胞沉降率、c-反应蛋白，抗核抗体、抗双链dna抗体、抗sm抗体，心肺情况等。
　　2.3 疗效评定标准 参照2002年卫生部制订发布的《中药新药临床研究指导原则》[3]。临床治愈：治疗后主症消失，主要化验指标恢复正常。显效：治疗后主症好转，主要化验指标趋于正常。有效：治疗后主症有所改善，主要化验指标数值有所下降。无效：未达到有效标准。
　　3 结 果
　　本组26例，经治疗按上述标准评定，结果临床治愈3例，显效12例，有效9例，无效2例，有效率占92.31%。
　　4 典型病例
　　患者，女，25岁，2011年6月6日初诊，以双手足散在冻疮样皮疹4年为

诉来诊。患者4年前无明显诱因出现双手足散在冻疮样皮疹，伴疼痛，冬季易发，晨起双手指肿胀，握拳困难，活动后好转。2年半前患者面部出现蝶形红斑，伴全身多关节疼痛，双手遇冷变白变紫，双大腿伸侧肌肉酸痛，偶有口腔溃疡、头痛。于当地医院查白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞及血红蛋白低，免疫球蛋白高，补体低，红细胞沉降率快；抗核抗体阳性，抗sm抗体阳性。诊断为系统性红斑狼疮。服用醋酸泼尼松、白芍总苷、胸腺肽及氯雷他定等药物，病情有所好转。后一直服用以上药物，病情时有反复。6个月前自行停用激素及免疫抑制剂等药物，于当地医院使用中药汤剂及针灸治疗，病情控制不理想。症见：双手足散在冻疮样皮疹，晨起双手指肿胀，握拳困难，活动后好转，双手遇冷变白变紫，双大腿伸侧肌肉酸痛，关节轻微疼痛，偶有口腔溃疡、头痛，畏寒肢冷，神疲乏力，月经量少，偶带血块，舌质淡，苔白，脉细涩。查血常规白细胞2.6×109·l-1，
　　血红蛋白 96 g·l-1，中性粒细胞比率30%，免疫球蛋白g 39.94 g·l-1，免疫球蛋白a 6.86 g·l-1，补体c3 0.46 g·l-1，补体c4 0.06 g·l-1，红细胞沉降率 50 mm·h-1；抗核抗体阳性，抗sm抗体阳性。西医诊断为系统性红斑狼疮。中医诊断为蝶疮流注，证属阳虚寒凝，经络瘀痹。治宜温阳散寒，活血通络；用以上处方治疗1个疗程后，临床症状明显减轻，血常规指标明显好转。上方减制附子，继续服用1个疗程，临床症状基本消失，白细胞、血红蛋白、中性粒细胞、淋巴细胞 、免疫球蛋白、补体、红细胞沉降率均正常后，继续中药调理2个月，病情稳定。随访1年余未复发。 5 讨 论
　　sle中医称为蝶疮流注，临床亦可根据其不同症状而将其归属中医学“痹证”“温毒发斑”“蝴蝶斑”“阴阳毒”及“水肿”“心悸”等范畴。《金匮要略》所云：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛……；阴毒之为病，面目青，身体如被杖，咽喉痛……”与本病相似[4]。
　　关于sle的中医辨证分型，各医家观点各有见解，目前尚未统一，临床较常见的有热毒炽盛、阴虚内热、瘀热痹阻、风湿热痹等证型，而我们在临床工作中经常见到阳虚血瘀型红斑狼疮，其表现有双手冻疮样皮疹，雷诺现象，畏寒肢冷，下肢浮肿，关节疼痛，腰背疼痛，遇冷加重，腰膝酸软，便溏，神疲乏力，气短，肌肉疼痛，口腔溃疡，脱发，关节肿胀，舌质淡或有瘀斑，苔白，脉细涩或细弱。对于sle的中医治疗，特别是有口腔溃疡、皮疹表现的患者，临床上大多运用清热解毒法治疗，忽视了阳虚血瘀证的存在。阳虚血亏，导致阴阳失衡，气血运行不畅，经脉瘀阻，或因素体本虚、失治误治，而复感寒、湿、热等邪气，出现寒凝、血瘀、湿热、热毒等实证表现，日久又可累及心、肝、脾、肾等脏器；阳虚血瘀型sle以本虚标实为特点，以寒凝、血瘀、湿热、热毒为标，阳虚血亏为本，故治疗以温阳补血为主，兼用散寒、活血、清热、祛湿之法。
　　阳和汤[5]出自《外科证治全生集》，为清代名医王洪绪所创立，方中重用熟地黄，滋补阴血，填精益髓；配以血肉有情之鹿角胶，补肾助阳，强壮筋骨，两者合用，养血助阳，以治其本，共为君药。寒凝湿滞，非温通而不足以化，故方用姜炭、肉桂温热之品为臣。脾主肌肉，姜炭温中，破阴通阳；寒在营血，肉桂入营，温通血脉。佐以麻黄，辛温达卫，宣通经络，引阳气，开寒结；白芥子祛寒痰湿滞，可达皮里膜外，两味合用，既能使血气宣通，又可令熟地黄、鹿角胶补而不滞。甘草生用为使，解毒而调诸药。综观全方，其配伍特点是补血药与温阳药合用，辛散与滋腻之品相伍，宣化寒凝而通经络，补养精血而扶阳气。犹如离照当空，阴霾自散，故有“阳和汤”之名。
　　阳和汤原为治疗阴疽的外科主方[6]，后世医家经反复临床实践，拓宽了其治疗范围，现广泛运用于内、外、妇、五官等科，我们根据临床经验认为，加味阳和汤治疗阳虚血瘀型sle，疗效显著，值得临床推广运用。
　　6 参考文献
　　[1] 蒋明，张奉春.风湿病诊断与诊断评析[m].上海：上海科学技术出版社，2004：116.
　　[2] 许德清，曾凡钦.红斑狼疮[m].北京：中国医药科技出版社，2003：365-366.
　　[3] 国家中医药管理局.中药新药临床研究指导原则（试行）[m].北京：中国医药科技出版社，2002：111-115.
　　[4] 刘维.中西医结合风湿免疫病学[m].武汉：华中科技大学出版社，2009：209.

r>　　[5] 段富津.方剂学[m].上海：上海科学技术出版社，
　　1995：110-111.
　　[6] 文仲书.阳和汤应用心得[j].四川中医，2003，21（7）：94-95.