【摘 要】本文基于reason模型，从管理缺陷、不安全行为前提、不安全行为和系统防御失效四个层次对建筑业事故的原因进行分析，并通过实际案例进行实证研究。为系统的研究建筑业事故原因提供新的思路。
　　【关键词】reason模型；事故致因；建筑事故
　　建筑业是我国国民经济的重要支柱产业，为推动国民经济增长和社会全面发展做出了巨大贡献。然而建筑业长期以来一直是职业伤亡事故多发的行业，其中仅死亡人数每年就达二千多人。建筑业伤亡事故多发不仅给人民的生命财产造成重大损失，也给企业带来惨重的经济和信誉损失。因此，要减少建筑业事故的发生，对事故原因进行分析就显得十分必要。本文基于reason模型对建筑业事故原因进行分析，并结合相关案例进行实证分析，希望从不同的角度对建筑业事故原因进行阐释，供大家探讨。
　　1.reason模型的基本原理
　　1990年英国曼彻斯特大学教授james·reason在吸纳海因里希、舒赫曼、菲伦泽、伯德、爱德华兹等学者相关理论的基础上，在其著作《人的差错》中提出了“瑞士奶酪”模型，即reason模型。reason模型认为，事故通常不是孤立因素导致的，而是系统缺陷共同作用的结果；组织各层次的缺陷不一定必然导致事故，当所有层次的缺陷同时出现时（光线穿透奶酪），系统就会失去多层次的防御保护而发生事故[1]。
　　该模型认为事故发生遵循“决策错误，管理不善，形成不安全行为的直接前提，产生不安全行为，防御系统失效”的规律。在1995年的后续研究中，reason又进一步深化了组织缺陷对系统安全的影响途径，提出了组织事故病理学模型[2]，见图1。WWw.11665.COm将组织错误、作业场所危险因子和个体/群体失误称为事故的贡献因素，认为事故是由组织缺陷经现行失效路径与潜在失效路径对系统安全及纵深防御产生影响而导致的不期望后果。现行失效路径产生于高层决策，通过不同作业场所下错误产生和违章升级的条件延续至相关人机界面中操作者的不安全行为，最终突破系统防御而引发事故；潜在失效路径则直接产生于组织过程，危及系统的纵深防御机能[3]。
　　2.基于reason模型的建筑业事故致因理论分析
　　根据reason模型的基本原理，相关文献研究及案例分析，同时结合建筑业自身的基本情况，作者对reason模型进行了一些修正。建筑业事故致因模型主要分为管理缺陷、不安全行为前提、不安全行为和系统防御失效四个层次。
　　管理缺陷主要指的是施工现场以外的宏观管理上的缺陷，比如政府监管的缺陷、法律法规的缺陷、建设单位安全管理的缺失、企业安全文化的不足等等。
　　不安全行为前提主要是从施工现场来考虑，结合4m理论，主要包括人的因素、设备的因素、作业的因素以及施工现场管理的因素四种。其中：（1）人的因素包括：心理的原因、生理的原因、职业的原因等。（2）设备的因素包括：机械、设备设计上的缺陷；机械、设备本身安全性考虑不足；机械、设备的安全操作规程或标准不健全；安全防护设备有缺陷；安全防护装备供给不足等。（3）作业因素包括：相关作业信息不切实际；作业姿势、动作的欠缺；作业方法的不切实际；不良的作业空间；不良的作业环境条件等。（4）施工现场管理因素包括：管理组织的欠缺；安全规程、手册的欠缺；不良的安全管理计划；安全教育与培训的不足；安全监督与指导不足；人员配置不够合理；不良的职业健康管理等。
　　不安全的行为指的是直接导致事故的直接原因，其中违章指挥违章作业是最常见的不安全行为。
　　系统防御失效指的是各种安全设备设施、监测监控设备、相应的规章制度以及一系列相关人员没有达到应有的防御预期。
　　3.基于reason模型的建筑业事故致因实证分析
　　3.1　一起案例
　　某年5月12日上午9时20分，河南某工地发生井架倒塌特大伤亡事故，造成21人死亡，10人受伤。直接经济损失268.3万元。
　　发生井架倒塌事故的1c号烟囱采用滑模工艺施工，在南侧设4孔钢管组合井架一座，供提升物料使用。从地面至井架顶共设4组缆风绳，每组缆风绳分别向四个方向各拉1根，共4组16根，缆风绳上端采用“y”形与井架杆件连接，下端与地锚相连。井架和缆风绳安装一次完成，由于滑模烟囱位于井架北侧，北侧缆风绳影响滑模施工，每当施工到缆风绳高度时该处缆风绳拆掉，随即围绕烟囱捆绑后与井架拉结。

顶端缆风绳高于烟囱，不影响施工而保留至滑模施工完成。
　　5月10日，在安装烟囱爬梯时，捆绑在烟囱上的缆风绳影响施工，滑模工程施工负责人同意作业人员拆除了井架北侧在烟囱上中间两根缆风绳，但爬梯安装完毕后一直未恢复。5月12日，现场组织井架拆卸工作，作业人员共42人，其中地面8人，井架上部6人，其余人员沿高度方向相隔站立在井架南面架体上，以传递拆卸的杆件。当井架顶部的红旗、把杆、吊轮拆除后，由于需要拆除井架顶部杆件，现场领工要求作业人员松开井架顶部缆风绳的地锚。南侧和北侧地锚卸掉绳卡后，缆风绳未能拔出（南侧被浇注在混凝土地板中，北侧被土埋入）。当松开西侧缆风绳地锚后（东侧尚未松开），作业人员用铁锨挖被埋在土中的北侧缆风绳。井架在被拆掉的两根缆风绳没有恢复的情况下，北侧仅有两根缆风绳来平衡南侧4根缆风绳所产生的拉力，以保持井架的稳定。在挖土过程中，作业人员松开了井架顶端北侧埋在土中的缆风绳时，井架上力系失去平衡。南侧4根缆风绳产生的拉力对井架形成向南的倾覆力矩，从而导致井架在瞬间向南倒塌。
　　3.2　原因分析
　　（1）管理缺陷
　　政府安全监管职能上的缺位使工程建设的安全监控处于真空或失控状态，保证施工人员安全与健康的各项法律、法规和标准如同虚设，施工中的诸多安全隐患不能排除，伤亡事故也不能得到有效的缓解。
　　该事故中开发区管委会作为政府派出机构，没有认真履行市政府赋予其规划建设等方面的行政管理职责，放弃了对开发区该工程的管理，导致安全监管缺位。 　　建设单位不合理压缩工期，程指挥部在有关建设手续未办理完备的情况下，急于开工建设，且要求施工单位把合同约定工期110天压缩到71天，严重违反了《建设工程安全生产管理条例》的有关规定。
　　（2）不安全行为前提
　　该事故发生的主要原因是因为滑模工程施工使用的施工方案未经监理审批，施工中也未认真按此方案组织作业，拆卸前更没有进行技术交底，对关键部位没有进行检查。施工现场的负责人安全意识淡薄，违章指挥。
　　工程项目部未对外包作业队的资质、从业人员资格进行审查，现场未配备专职安全员，安全生产责任制不落实，安全管理处于失控状态。该事故中，施工作业人员大部分为临时招募的本地农民工，未进行专门的安全作业培训，安全意识和自我防护意识差。倒塌的井架是滑模施工队伍自行加工的非标准井架，且未委托有资质的单位进行专项设计，制作粗糙，使用前未经检验和验收。
　　（3）不安全行为
　　该事故发生的直接原因是现场作业人员安全防护意识差，违规作业，在没有恢复北侧缆风绳的情况下，盲目拆除顶部缆风绳造成井架倒塌。
　　（4）系统防御失效
　　施工中的重要环节，监理没有认真履行职责，对专项施工方案没有进行审查；项目经理部负责人、监理人员不在现场监督，且无专职安全员，现场安全管理混乱，没能及时发现重大的安全隐患。
　　以上四个层面的缺陷分别串联起来，共同导致了该事故的发生。
　　4.结语
　　reason模型告诉我们，组织各层次的缺陷不一定必然导致事故，当所有层次的缺陷同时出现时，系统就会失去多层次的防御保护而发生事故[4]。把reason模型用于建筑业事故的意义就在于让我们用系统的思想考虑问题。建筑事故的发生不是由单一层面的单一原因导致的，而是由多个层面的缺陷在一个事故促发因子上同时或次第出现从而导致不安全事件失去多层次的阻断屏障而发生的。这为我们认识建筑业事故的原因及事故的预防提供了新的思路。
　　参考文献：
　　[1]reason　j.　human　error　[m].　uk，　cambridge：　cambridge　university　press，　1990.
　　[2]reason　j.　a　system　approach　to　organization　error　[j].ergonomics，　1995，38（8）：17-21.
　　[3]田水承，徐磊，陈婷.　基于reason模型的煤矿事故致因分析[j].　矿业安全与环保， 2009，36（3）：81-83.
　　[4]吕学梅，王永刚，荆增强.基于reason模型的民航事故分析[c].　西安：中国职业安全健康协会2006年学术年会，　2006：357-360.