【关键词】晚期肿瘤；下肢深静脉血栓；护理
　　【中图分类号】r473.73【文献标识码】a【文章编号】1004-4949（2013）01-0062-02
　　下肢深静脉血栓形成是晚期恶性肿瘤患者的严重并发症之一，其发生率为1-11%［1］，可以导致下肢肿胀、溃疡，影响患者生存质量，严重者可发生肺动脉栓塞、心源性休克甚至猝死等并发症［2］。因此，在临床上应高度重视。下面本人就其发生机制、原因及护理作如下综述。
　　1发病机制及原因
　　1.1血液凝固性增高： 实体肿瘤患者常伴有中度的血小板增高，肿瘤细胞直接活化凝血系统产生凝血酶，通过组织因子或其他促凝因子的作用直接激活凝血酶原，组织因子促凝物质已确定在胃、卵巢和肾脏肿瘤中起作用［3］。
　　1.2血流缓慢： 血液流速缓慢或产生漩涡时，血小板会沉积粘附在血管内膜上，当激活的凝血酶和其他凝血因子在局部达到了凝血所必须的浓度时，便导致血栓的形成［14］。晚期肿瘤患者由于腹股沟淋巴结转移瘤或局部肿瘤病灶对血管的压迫使血流缓慢，另外肿瘤引起的疼痛、恶病质、乏力等均可使患者活动减少，特别是长期卧床者更易引起血流缓慢、血液粘稠，从而诱发深静脉血栓形成。
　　1.3静脉壁的损伤： 静脉内膜表面覆盖有糖蛋白、肝素等成分，具有良好的抗凝作用，并可防止血小板粘附，当静脉壁损伤时，会使静脉内膜下基底膜和结缔组织中的胶原裸露并释放多种活性物质，使血小板粘附其上而发生聚集，导致血栓形成，晚期恶性肿瘤患者病程长，一般都需要长期输液，反复的静脉穿刺、化疗、局部放疗后纤维化等因素都是导致静脉壁损伤的重要原因。wWw.11665.Com
　　1.4化学因素所致静脉炎： 化疗使抗凝物质减少，同时血管壁损伤。有报道［4］，化疗导致血管损伤有3种类型：直接破坏内皮细胞的完整性；对内皮细胞完整性的延迟影响；药物使血浆蛋白c和s水平可逆性降低。造成血栓状态，导致血栓形成。
　　1.5手术因素： 肿瘤切除术是较大的手术，手术过程中创伤较大，加上术后腹壁绷扎腹带较紧，腹压增高，下肢静脉回流受阻，血液淤滞在静脉里，致大量白细胞积聚，在移向内皮细胞和基底膜之间的过程中，造成内膜损害激活了凝血过程致使血栓形成［5］。
　　1.6其他因素： 高龄合并糖尿病和心血管疾病等也是下肢深静脉血栓发病的高危因素［15］。
　　2诊断
　　下肢深静脉血栓形成常导致严重并发症，影响患者治疗和预后。因此，要早期诊断。目前常用的检查方法是下肢静脉多普勒超声和静脉造影。
　　对于有下肢疼痛、肿胀等表现的恶性肿瘤患者，特别是伴有高危因素（既往有血栓形成病史、手术史、卧床﹥3天、年龄﹥70岁或肥胖等）者应行彩色多普勒超声检查，其对下肢深静脉血栓阳性诊断率﹥90%。［2］此外，静脉造影被公认为是深静脉血栓诊断的金标准，但因其是一种侵入性检查，且价格昂贵，并可引起静脉炎，血栓脱落和ledvt形成等，此外有的患者对造影剂过敏，因此静脉造影常不作为诊断ledvt的一线检查方法［6］。
　　3护理
　　3.1预防性护理
　　3.1.1心理护理： 晚期肿瘤患者由于受疾病长期折磨，心理健康受到严重影响，绝大多数患者出现焦虑、恐惧，甚至绝望，情绪波动大。因此，要给予积极的心理辅导，讲解相关知识，帮助宣泄不良情绪，树立起带瘤生存，提高生存质量的新观念，使其积极配合护理，减少并发症的发生［14］。
　　3.1.2健康宣教： 加强深静脉血栓形成的评估，做好宣教，提高患者及家属对其发生的警惕性，以取得其配合。
　　3.1.3加强观察： 对肿瘤患者进行化疗放疗时，化疗药物、组织损伤及继发感染等因素，均可导致血管内皮细胞损伤，从而诱发下肢深静脉血栓形成。因此，对此类患者需高度重视、加强观察，严格执行交接班制度，注意观察双下肢的皮温、颜色，检查是否有肿胀、发绀等异常情况，及时发现深静脉血栓形成。
　　3.1.4个体化的预防护理： 晚期肿瘤患者长期卧床，悲观情绪重，不愿活动，应督促其下床活动，不能活动的需相对减少半坡位时间，抬高下肢，定时协助患者进行下肢膝关节屈伸及踝关节屈伸，旋转趾屈背屈等活动，并由护士对患者进行双下肢推拿，每次20分钟，每日2次，从而达到疏通经络，活血祛淤，调理脏腑气血，增加机体抗病能力的目的［7］。另外，晚期肿瘤患者高凝状态是公认的，因此常规

给予患者口服阿司匹林降低血小板沉降率，或丹参注射液活血化淤以减少深静脉血栓形成的发生。小剂量肝素或低分子肝素皮下注射等药物预防手段对下肢深静脉血栓的形成亦非常有效［8］。
　　3.2深静脉血栓形成的护理
　　3.2.1一般护理： 详细了解病情，密切观察患者的生命体征变化，急性期绝对卧床10-14天，抬高患肢20-30度，上半身抬高15度。同时膝关节微屈15度，此种体位可以使髂静脉呈松弛状态，有利于静脉回流，减轻水肿，床上活动时避免动作过大，禁止按摩患肢，以防血栓脱落造成肺动脉栓塞［9］。做好患肢的皮肤护理，保持床单的干燥、卫生，可在患肢下垫一较厚的软垫，以防长期受压发生压疮。保持患肢清洁，勿使其损伤，以免因肢端供血不良而发生感染形成溃疡，严密观察并记录患肢温度、颜色、张力、足背动脉搏动的情况及每日测量不同平面的直径，是判断疗效的主要指标。如患肢疼痛、肿胀逐渐缓解，皮肤颜色转红、转暖，表明治疗效果好，反之则不佳［15］。待局部压痛及全身症状缓解后可轻微活动，起床活动时应穿弹力袜或弹性绷带，避免患肢负重。
　　3.2.2心理护理： 肿瘤晚期并发深静脉血栓患者，往往精神焦虑、悲观，对治疗失去信心，护士应根据患者不同的文化水平，社会背景及性格特点，有针对性向他们讲解疾病的诊断、治疗及预后，如常见的临床表现，治疗方法，溶栓治疗的必要性及溶栓过程可能出现的并发症，注意事项等，消除患者及家属的顾虑，减轻焦虑情绪，并向其讲解此病最新的医疗信息，让病区内同类型的且恢复良好的患者现身说法，鼓励其树立信心，积极配合治疗。 　　3.2.3饮食护理： 根据病人情况鼓励其多饮水，嘱食低盐低脂，高纤维素易消化的食物，深静脉血栓患者血脂较高，低脂可以避免血液粘稠度增高，防止血液瘀滞而加重血栓的形成，晚期恶性肿瘤患者常伴有四肢水肿、便秘，因此低盐可改善血管壁的通透性，减轻组织水肿，高纤维食物可保持大便通畅，防止因腹压增高而使下肢静脉回流受阻。
　　3.2.4溶栓治疗的护理： 用药前要了解患者有无出血性疾病及其凝血功能，溶栓使用的抗凝剂如尿激酶、肝素等均可使机体内血凝处于低凝状态，极易引起出血，故要严密监测患者的血凝酶（pt）及部分活化凝血活酶时间（aptt），pt>正常值2.5倍，aptt>90s时即停止溶栓［10］，并要注意观察患者有无出血征象，如牙龈出血，鼻出血，血尿，咯血及皮肤粘膜出血等，特别要观察患者有无头痛，呕吐，意识障碍等颅内出血现象，并与肿瘤脑转移所致症状相鉴别，溶栓治疗期间尽量减少损伤性操作，防止出血。
　　3.2.5并发症的观察与护理
　　3.2.5.1出血： 出血是深静脉血栓形成溶栓治疗过程中的常见并发症之一，特别是晚期肿瘤患者经过长期放、化疗后均可有不同程度的骨髓抑制。所以，在治疗护理过程中应严密观察患者生命体征变化，局部有无出血、渗血及全身出血倾向［8］，治疗时按医嘱准确给药。定时检查凝血功能，发现异常及时汇报医生。
　　3.2.5.2肺栓塞： 肺栓塞是深静脉血栓形成最严重的并发症，发生率为39%-41%［11］，严重者可在30min内死亡，肺栓塞最常见的栓子来自下肢静脉，约占95％［11］，肺栓塞的主要症状是：胸痛、胸闷气短，端坐呼吸等，而在肺部肿瘤及晚期肿瘤并发肺部转移患者，也常会有此症状，因此对此类患者要能明确分辨，提高警惕，防止判断失误而延误抢救时机，因此要密切观察病情变化。禁止按摩挤压和热敷患肢，保持大便通畅，避免用力排便，防止血栓脱落导致肺栓塞的发生。
　　晚期恶性肿瘤并发深静脉血栓的发生率高，病因众多，发病机制复杂，且此疾病多为多种危险因素共同作用所致，并且危险因素相互积累更易发生血栓［12］。在晚期肿瘤患者的护理工作中，提高对深静脉血栓的认识，掌握对该病的早期预防和治疗，针对患者采取及时有效的健教、预防、治疗与护理干预，可以减少发生率提高患者的预后及生活质量。
　　参考文献
　　［1］luzzatto　g，schafer　ai.the　prethrombotic　stale　in　cancer［j］.semin　oncol，1990，17（2）：147-159.
　　［2］侯晓茹，狄柯坪.恶性肿瘤患者下肢深静脉血栓形成的早期诊断与防治［j］.白求恩军医学院学报，2007，5（1）：7-8.
　　［3］　kubotat，ancloh　k，sedakata　h　etal.tissue　factor　r

eleased　from　leukemic　cells［j］.　thromb　haemostas，　1991，　65（1）：59-63.
　　［4］baron　ja，　gridley　g，weiderpass　e，etalvenous　thromboembolism　and　cancer［j］.　lancet，　1998，　351（9109）　：　1077-1080.
　　［5］沈智勇，吴名凤.恶性肿瘤并发四肢深静脉血栓的超声诊断及形成原因分析，实用医技杂志，2006，9（13）：18.
　　［6］刘玉珍，张震亭，郭淑丽等.妇科盆腔手术后下肢深静脉血栓形成的临床研究［j］.中华妇科杂志，2006，41（2）：109.
　　［7］刘本新，中医护理学［m］.第二版，北京：人民出版社，2006，162-167.
　　［8］严春香，晚期恶性肿瘤患者深静脉血栓的预防性护理［j］.实用医学杂志，2007，7（14）：20.
　　［9］杨曦，雷素娟.聂丽霞.经患肢足背静脉注射尿激酶并踝部加压治疗下肢深静脉血栓形成的护理研究［j］中华护理杂志，2007，42（8）：682-683.
　　［10］刘均娥，急性护理学，北京：北京医科大学出版社，2001，213.
　　［11］张伯根，下肢深静脉血栓形成治疗和预后的几个问题，中华普外科杂志.2006，21（2）：81-82.
　　［12］罗慰慈，肺栓塞的诊治进展［j］.中华医学杂志，2001，20（3）：165.
　　［13］杨艳丽，脑卒中后下肢深静脉血栓形成的预防与护理现状［j］.国际护理学杂志，2009，4（28）：4.
　　［14］梁添玉，张振香.下肢深静脉血栓的预防与护理［j］.护理研究，2005，19（2）：165.
　　［15］bounameauxh，demoerloosep，sarasinfp.optimal　duration　of　o-ral　anticoagulant　therapy　following　deep　vein　thrombosis　of　lower　limbs［j］.blood　coagul　fibrinolysis，1996，7（5）：507-514.